Actualización del tratamiento del síndrome hepatorrenal
Entre las posibles causas de fracaso renal en el paciente cirrótico, tenemos que tener en cuenta el síndrome hepatorrenal. Se trata de un diagnóstico de exclusión, dado que debemos descartar otras causas de descompensación renal en los pacientes con hepatopatía para llegar al diagnóstico. La sospecha del síndrome y el diagnóstico y tratamiento precoz son pasos fundamentales para reducir la mortalidad.
RESUMEN
El síndrome hepatorrenal es una de las causas potenciales de fracaso renal agudo en paciente con enfermedad crónica o aguda hepática. Es un diagnóstico de exclusión y está asociado con mal pronóstico.
ABSTRACT
The hepatorenal síndrome is one of many potencial causes of acute kidney injury in patients with acute or chronic liver disease. It’s a diagnosis of exclusión and is associated with a poor prognosis.
AUTORES
Daniel Andrés García. Facultativo Especialista de área de Medicina Interna. Hospital San Jorge (Huesca).
Diana Marquina Martínez. Facultativo Especialista de área de Radiodiagnóstico. Hospital San Jorge (Huesca).
Raquel Pelay Cacho. Facultativo Especialista de área de Medicina Interna. Hospital San Jorge (Huesca).
Jara Altemir Trallero. Facultativo Especialista de área de Endocrinología y Nutrición. Hospital San Jorge (Huesca).
Paula Munguía Navarro. Facultativo Especialista de área de Nefrología. Hospital San Jorge (Huesca).
Isabel Felez Justes. Facultativo Especialista de área de Nefrología. Hospital San Jorge (Huesca).
PALABRAS CLAVE
Hepatorrenal, síndrome, tratamiento.
KEYWORDS
Hepatorrenal, syndrome, treatment.
INTRODUCCIÓN
El síndrome hepatorrenal es una complicación grave de los pacientes con cirrosis y ascitis. Se trata de una insuficiencia renal que tiene carácter funcional, porque no se demuestra daño estructural en el parénquima renal (por ello puede ser potencialmente reversible). Se define por una de las siguientes características en paciente que tenga enfermedad hepática aguda o crónica: una elevación progresiva de la creatinina sérica, un sedimento urinario normal (con mínima o sin proteinuria), una excreción urinaria baja de sodio (menos de 10 meq/L) y oliguria. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, ya que no hay un test específico que pueda establecerlo. Se trata de un diagnóstico de exclusión, habiendo descartado otras causas de fracaso renal (necrosis tubular aguda, depleción de volumen, glomerulomefritis, shock…). El tratamiento debe ser lo más precoz posible, dada la gravedad potencial del síndrome.
OBJETIVO Y METOLODOLOGÍA
- OJETIVO: actualización de los conocimientos en relación al tratamiento del síndrome hepatorrenal.
- METODOLOGÍA: se realiza a través de búsqueda en bases de datos electrónicas y revisión bibliográfica de revistas especializadas, literatura y artículos científicos.
RESULTADOS
A la hora de instaurar tratamiento dividiremos a los pacientes en dos grupos: aquéllos que van a ingresar en una unidad de cuidados intensivos, y los que no.
- En pacientes con diagnóstico de síndrome hepatorrenal que ingresan en una unidad de cuidados intensivos, se sugiere tratamiento con noradrenalina en combinación con albúmina. Noradrenalina debería administrarse en perfusión continua (de 0’5 a 3 mg/hora) y albúmina debe ser administrada durante al menos dos días en bolos intravenosos (en dosis de 1 g/Kg por día). La administración de vasopresina intravenosa también puede ser eficaz.
- En pacientes que no ingresan en una unidad de cuidados intensivos, deberemos administrar una combinación de terlipresina y albúmina. Ésta combinación se recomienda más que el tratamiento con midodrina u octreótido. La terlipresina se administra en bolos intravenosos (1-2 mg cada 4-6 horas) y la albúmina se recomienda administrar durante 2 días en bolos intravenosos a dosis de 1 g/kg/día, seguido de 25-50 gramos al día hasta que se suspenda la terlipresina.
En pacientes seleccionados, que están pendientes de recibir trasplante hepático, y que no responden al tratamiento médico instaurado, podría considerarse el TIPS (derivación transyugular intrahepática portosistémica).
Por otro lado, se podría considerar la hemodiálisis en pacientes no respondedores al resto de tratamientos disponibles y en lista de trasplante hepático.
El trasplante hepático se considera el único tratamiento definitivo para el síndrome hepatorrenal. Hay que tener en cuenta que la indicación de trasplante doble hay que restringirla únicamente a aquellos pacientes con insuficiencia renal irreversible.
Igualmente, es muy importante la prevención del desarrollo del síndrome, considerándose las siguientes medidas en situaciones especiales:
- En pacientes diagnosticados de peritonitis bacteriana espontánea, se recomienda la administración de albúmina a dosis de 1’5 g/kg en el momento del diagnóstico de la infección y otra administración de albúmina, a dosis de 1 g/kg, en el día 3 del tratamiento antibiótico.
- En pacientes seleccionados con cirrosis y ascitis, debería considerarse la administración crónica de norfloxacino 400 mg al día.
CONCLUSIÓN
El síndrome hepatorrenal supone un diagnóstico de exclusión en los pacientes cirróticos. Dada la gravedad que reviste debemos sospecharlo e instaurar un tratamiento de la forma más precoz posible, para mejorar el pronóstico. En los pacientes que ingresan en una unidad de cuidados intensivos, la combinación de noradrenalina y albúmina sería de elección. En los pacientes que no ingresan en una unidad de cuidados intensivos, se recomienda administrar terlipresina y albúmina. Es importante las medidas preventivas para evitar su desarrollo, como la administración de albúmina en los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea y el tratamiento con norfloxacino en pacientes seleccionados con cirrosis y ascitis.
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