Manejo terapéutico de la hipernatremia

Manejo terapéutico de la hipernatremia

Paula Munguía Navarro. Grado en Medicina. F.E.A. Nefrología. Hospital San Jorge Huesca

Isabel Félez Justes. Licenciada en Medicina. F.E.A. Nefrología

Daniel Andrés García. Licenciado en Medicina. F.E.A. Medicina Interna

Diana Marquina Martínez. Licenciada en Medicina. F.E.A. Radiodiagnóstico

Jara Altemir Trallero. Doctora en Medicina. F.E.A. Endocrinología y Nutrición

Raquel Pelay Cacho. Licenciada en Medicina. F.E.A Medicina Interna

Resumen:

La hipernatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagnóstico para su manejo terapéutico. Puede ser resultado de una ganancia de sodio, aunque lo más habitual es que se deba a un déficit de agua. Su manejo dependerá de la velocidad de instauración de la hipernatremia, de la etiología causante del trastorno electrolítico y del volumen extracelular. En líneas generales si existe deshidratación primero deberemos corregirla y posteriormente corregiremos el déficit de agua acompañante.

Palabras clave: hipernatremia, manejo, tratamiento

Abstract:

Hypernatremia is a water disorder that requires a correct diagnostic approach for its therapeutic management. It can be the result of a sodium gain, although most commonly it is due to a water deficit. Its management will depend on the speed of establishment of hypernatremia, the etiology causing the electrolyte disorder and the extracellular volume. In general, if there is dehydration, we must first correct it and then correct the accompanying water deficit.

Key words: hypernatremia, treatment, therapy

Introducción:

La hipernatremia es un trastorno del agua que refleja la osmolaridad del líquido extracelular, no la cantidad de sodio total del organismo. El sodio es el principal catión del líquido extracelular y se define hipernatremia como la concentración de sodio plasmático superior a 145 mEq/L. No hay que olvidar que se trata de un hallazgo de laboratorio, no un diagnóstico, y por tanto es fundamental investigar la causa que lo produce.

La hipernatremia puede ser resultado de una pérdida de agua (lo más frecuente cuando la causa es extrahospitalaria) o de una ganancia de sodio total (en ambiente hospitalario frecuente por las soluciones endovenosas).

A la hora de enfrentarse a una hipernatremia, es importante realizarse la pregunta ¿Por qué no ha bebido? Ya que en muchos casos la hipernatremia puede ser consecuencia de una alteración del nivel de conciencia, sobretodo en pacientes hospitalizados, ancianos, con demencia, etc. También es importante recordar que las decisiones terapéuticas deben basarse en la evolución clínica y analítica, y no tanto en una determinación aislada de sodio plasmático.

Etiología y diagnóstico:

La hipernatremia puede estar causada por una ganancia de sodio, por tanto la primera pregunta que nos haremos en el algoritmo diagnóstico de la hipernatremia es cuál ha sido la ingesta de sal y/o si hemos administrado alguna solución salina hipertónica (las más frecuentes en ambiente hospitalario son manitol, bicarbonato, antibióticos). En este caso habitualmente se acompaña de un aumento del volumen extracelular.

En caso contrario, sobre todo en hipernatremia de causa extrahospitalaria, estaremos ante una pérdida de agua, por lo que el volumen extracelular estará normal o disminuido. Debemos solicitar un análisis de orina con iones (Na y K) y osmolaridad en orina.

Cuando hay oliguria y/o la osmolaridad urinaria es máxima (> 800mOsm/L) la causa de la hipernatremia es extrarrenal: pérdidas cutáneas (sudoración profusa, fiebre, altas temperaturas, quemados, etc) o pérdidas digestivas (diarrea, vómitos).

Cuando hay poliuria y/o la osmolaridad urinaria no es máxima, la causa puede ser una diabetes insípida (de origen central por fallo en la secreción de la hormona antidiurética o vasopresina, o bien de origen renal por un fallo de acción de la vasopresina), o una diuresis osmótica (dieta hiperproteica, manitol, hiperglucemia, diuréticos, etc.)

Principios generales del tratamiento de la hipernatremia:

La corrección de los trastornos electrolíticos exige un correcto diagnóstico y una monitorización tanto analítica como clínica. Debemos ser capaces de reconocer si se trata de un trastorno agudo o crónico de cara a planificar un tratamiento más o menos agresivo.

VELOCIDAD DE CORRECCIÓN

La hipernatremia aguda es una situación de urgencia debido al riesgo de hemorragia cerebral, y por tanto la corrección debe ser rápida.

Por el contrario, la hipernatremia crónica requiere una corrección lenta por el riesgo de producir edema cerebral, salvo que existan síntomas de hipernatremia (fundamentalmente neurológicos).

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

El tipo de fluidoterapia que vayamos a emplear para corregir la hipernatremia dependerá de la causa de la hipernatremia, por eso es tan importante realizar una aproximación diagnóstica correcta.

Cuando la causa es una ganancia de sodio, deberemos suspender los aportes en la medida de lo posible. Muchos fármacos de administración parenteral contienen, una cantidad no despreciable de electrolitos como son los antibióticos o el bicarbonato. Habrá además que restringir alimentos ricos en sodio, incluso se puede valorar añadir diuréticos del asa al tratamiento (siempre y cuando no haya hipovolemia concomitante). La hemodiálisis es efectiva en caso de hipernatremia hipervolémica con mala respuesta a tratamiento médico.

Cuando la causa de la hipernatremia es el déficit de agua el manejo puede variar:

Los casos de disminución de ingesta de agua, deberemos reconocer el motivo de por qué no ha bebido: falta de acceso a agua, incapacidad para pedir agua, o bien presentan una disfunción de los osmorreceptores en el centro de la sed.
La hipernatremia como consecuencia de una pérdida de agua puede ser de causa renal o extrarrenal (fundamentalmente cutánea o digestiva).
- Causa digestiva o cutánea: El tratamiento consistirá en intentar corregir la causa, corregir primero la pérdida de volumen (deshidratación) y posteriormente el déficit de agua.
- La causa renal se debe bien a una diuresis osmótica (tras administración de manitol, glucosuria) o bien se debe a una diabetes insípida.
  - La diabetes insípida es un síndrome clínico caracterizado por poliuria como consecuencia de un defecto de acción de la hormona antidiurética (ADH) o vasopresina. Este defecto puede ser a nivel central, debido a un fallo en la secreción parcial o total de la vasopresina. El tratamiento consistirá el tratamiento sustitutivo con desmopresina: Minurin® administración por inhalación nasal en dosis de 10-25 pg/12h ó vía oral en dosis de 1mg (en función de niveles de AVP y respuesta).
  - La diabetes insípida de causa nefrogénica el tratamiento consiste en la corrección de la causa (retirada de fármacos fundamentalmente: litio, cisplatino, foscarnet, anfotericina entre otros), se recomienda una dieta baja en sal y proteínas, y por último los diuréticos tiazídicos debido a un efecto paradójico por el cual elimina sodio, lo cual disminuye el sodio corporal total, produciéndose menor cantidad de diuresis.

VÍA DE ADMINSITRACIÓN

Aunque lo más habitual es la corrección de la hipernatremia con fluidoterapia endovenosa, no debemos olvidar que la vía más fisiológica de hidratación es la vía oral. Por tanto, habrá que estimular a los pacientes a beber agua, incluso se puede administrar vía sonda nasogástrica en pacientes intubados.

CÁLCULO DE DÉFICIT DE AGUA

Las fórmulas para la corrección de los trastornos electrolíticos son siempre herramientas orientativas, y nunca debemos olvidar que es fundamental la monitorización clínica y analítica del trastorno. Se recomienda la monitorización mediante sodio plasmático y urinario cada 4-6 horas. Además, la corrección con fluidoterapia dependerá del estado de hidratación del paciente y del volumen de diuresis.

La fórmula para el cálculo de déficit de agua se describe a continuación:

Déficit de agua = 0.6 x peso (Kg) x (Na p – 140/140) x 0.5 en mujeres

Una vez hayamos calculado el déficit de agua estimado, debemos conocer dos datos más antes de iniciar la corrección con fluidoterapia. Corrección con fluidoterapia en función del estado de hidratación y del volumen de diuresis. En líneas generales primero corregir el déficit de volumen (suero salino) y luego el déficit de agua.

Fluidoterapia endovenosa empleada en el tratamiento de la hipernatremia

Como ya se ha comentado previamente el tipo de fluidoterapia dependerá del estado de hidratación del paciente. En líneas generales primero debemos corregir el déficit de volumen (habitualmente con suero salino fisiológico) y una vez corregido el déficit de volumen, corregiremos el déficit de agua (con sueros hipotónicos como el glucosado o el hiposalino).

SUERO SALINO FISIOLÓGICO 0.9%

Suero del grupo de los cristaloides, es levemente hipertónico y se emplea habitualmente cuando el paciente está deshidratado y habitualmente hipotenso, para mejorar la perfusión tisular, ya que expande el líquido extracelular.

SUERO SALINO 0.45%

Suero del grupo de los cristaloides, hipotónico. Expande tanto liquido extracelular como intracelular. Se emplea cuando existe una pérdida de sodio acompañante (vómitos, diarreas, diuréticos, etc).

SUERO GLUCOSADO 5%

Se emplea para la corrección del déficit de agua. La velocidad máxima de perfusión es de 300ml/h debido al riesgo de empeorar la hipernatremia por diuresis osmótica consecuencia de la hiperglucemia iatrogénica.

Conclusiones:

La hipernatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagnóstico para un correcto manejo terapéutico.

Su manejo dependerá de la velocidad de instauración de la hipernatremia, de la etiología causante del trastorno electrolítico y del volumen extracelular.

En caso de deshidratación concomitante, deberemos tratar siempre primero el déficit de volumen, y luego el déficit de agua.

Bibliografía:

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Tabla 1.- Composición de los sueros habitualmente empleados en hipernatremia

Solución	[Na] mEq/l	[K] mEq/l	[Cl] mEq/l	[Bicar] mEq/l	[Glu] g/L	Osmolalidad mOsm/l	Agua libre (%)	Distribucion LEC (l)	Distribucion LIC (l)
Salino 0,9%	154	–	154	–	–	308	0	1	0
Salino 0.45%	76,5	–	76,5	–	–	153	50%	0,67	0,33
Glucosado 5%	–	–	–	–	5	278	100%	0,33	0,67