Caso clínico: colelitiasis biliar
La colelitiasis es una patología que se caracteriza por la formación de cálculos en la vesícula biliar. El tratamiento de elección es la colecistectomía.
Autor: Cristina Barajas Gracia. Graduada en enfermería.
RESUMEN
La colelitiasis es una patología que se caracteriza por la formación de cálculos en la vesícula biliar. El tratamiento de elección es la colecistectomía.
Se presenta un caso clínico de una paciente que acude a urgencias por cólico biliar complicado y se programa intervención quirúrgica.
PALABRAS CLAVE: Colelitiasis biliar, colecistectomía, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
Choleithyasis is a pathology of the digestive system characterized by the formation of gallstones in the gallbladder. Choice treatment is cholecystectomy.
A clinical case of a patient attending the emergency department for complicated biliary colic is presented and surgical intervention is scheduled.
KEY WORDS: Cholelithiasis, Cholecystectomy, nursing care.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 65 años de edad que acude a urgencias por dolor en la parte superior derecha del abdomen, por cólico biliar complicado. Ingresa en planta para intervención quirúrgica (colecistectomía por vía laparoscópica).
Sus constantes están mantenidas. Se deja en dieta absoluta para intervención quirúrgica al día siguiente.
Alergias: No conocidas.
Antecedentes clínicos: Hipertensión arterial, litiasis biliar, lumbalgia, cervicalgia, estreñimiento, depresión, tres abortos.
Medicación actual que toma en casa: Diacepam, Loracepam, Enalapril, Omeprazol, Paroxetina.
-SIGNOS VITALES:
Tensión arterial: 135/77
Frecuencia cardiaca: 92 x’
Temperatura: 36, 4º C
Saturación de oxígeno: 95%
-EXPLORACIÓN FÍSICA:
Talla: 1,65
Peso: 67 kg
IMC: 24, 61
HISTORIA ENFERMERA:
La paciente tiene 65 años y vive con su marido: Tienen tres hijos, pero todos están independizados. No es fumadora.
Nos comenta que desde que le diagnosticaron hipertensión arterial la dieta que lleva es baja en sal.
Suele beber poca agua (“2 vasos al día o a veces 3”). Desde que está en el hospital también bebe poco, porque dice que no tiene sed.
Desde la intervención quirúrgica, no se levanta al sillón ni se mueve. Al principio tenía que guardar reposo en cama. Se empezó a levantar al sillón por orden médica unos días después de la intervención, pero dice que se cansa y ahora pasa todo el tiempo en la cama.
Pasa demasiado tiempo encamada y como consecuencia aparece una pequeña lesión en la piel en la región sacra.
Nos dice que antes de ingresar en el hospital, a veces presentaba estreñimiento (En casa hacía una deposición cada 5 días). Desde su ingreso no ha defecado, porque dice que no tiene ganas y dice que hacer sus necesidades en la cuña es muy incómodo. Cuando lo intenta, dice que tiene que hacer mucho esfuerzo.
Dice que en casa llevaba una dieta equilibrada y que comía más o menos de todo. Le suele gustar todo, aunque dice que no le gusta la leche, porque le sienta mal.
Suele dormir bien, unas 8 horas diarias, se levanta descansada y a veces realiza una pequeña siesta después de comer. Dice que en el hospital su patrón habitual de sueño no se ha visto modificado.
Presenta un aspecto limpio y aseado. Se ducha varias veces a la semana y no precisa ayuda en el día a día.
Es friolera, aunque se adapta bien a los cambios de temperatura y no le gusta salir mucho en invierno. Aunque cuando hace buen tiempo le gusta salir a pasear, para hacer un poco de ejercicio y no estar sentada todo el día.
Le gusta ver la televisión, dice que en el hospital, es el único entretenimiento que tiene. Le gustan los informativos y lee revistas casi a diario. Dice que le gusta mantenerse informada.
Durante la entrevista se muestra comunicativa y colaboradora. Muestra interés por su evolución.
VALORACIÓN
Tras una valoración del paciente según el modelo de Virginia Henderson, el personal de enfermería reconoce los siguientes diagnósticos y procede a la realización de diferentes intervenciones, con sus actividades de enfermería correspondientes:
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:
-Eliminación fecal/urinaria (suplencia parcial).
Objetivo: Facilitar la eliminación urinaria y fecal.
Intervención: Ayuda para la eliminación.
Actividades:
-Ayudar a la colocación de la cuña.
-Proporcionar intimidad.
-Proporcionar comodidad y seguridad.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:
-RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA: (00047)
R/C humedad, presión.
NOC:
Objetivo final: La paciente mantendrá la integridad cutánea en toda la superficie corporal.
Objetivo específico:
- 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Indicadores:
110104 Hidratación.
NIC:
3500 Manejo de presiones
3540 Prevención de Ulceras por presión
3590 Vigilancia de la piel
Actividades
- Aplicar protectores para los talones. Y apósito protector en la zona sacra.
- Darse la vuelta continuadamente cada 1-2 horas.
- Utilizar colchón antiescaras.
- Inspeccionar y valorar diariamente el estado de la piel en las zonas de riesgo. (Color, edema)
ESTREÑIMIENTO:
(00011)
R/C escasa ingesta de líquidos, encamamiento prolongado
M/P esfuerzo excesivo en la defecación, incapacidad para defecar.
NOC:
Objetivo final.
La paciente mantendrá el patrón normal de eliminación. Defecará heces blandas y conformadas.
Objetivo específico:
0501 Eliminación intestinal
NIC:
Entrenamiento intestinal
Etapas en la dieta
Irrigación intestinal
Manejo de la nutrición
Manejo de líquidos
Manejo del estreñimiento/ impactación
Manejo intestinal
Monitorización de líquidos
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
CP: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción secundaria a tratamiento i.v.
Objetivos:
- Instaurar las medidas de prevención de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
- Instaurar las medidas de detección precoz de la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
Actividades:
- Administrar los líquidos a temperatura ambiente
- Asegurarse de la permeabilidad de la vía antes de administrar la medicación
- Observar el punto de punción y cambiar apósito si es necesario.
- Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso
- Observar si hay signos o síntomas asociados a la flebitis
EVOLUCIÓN DEL CASO
La paciente permaneció 6 días ingresada en el hospital tras la operación (colecistectomía abierta), durante los cuales evolucionó favorablemente.
Tras la intervención permaneció encamada y era portadora de un drenaje multitubo. Paulatinamente durante los días de ingreso fue movilizándose hasta alcanzar la independencia para las AVD, toleró bien la dieta y se retiró el drenaje. Al alta es informada de cómo tiene que curar la herida quirúrgica y que debe acudir a su centro de salud para retirar las grapas.
BIBLIOGRAFÍA
1) NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación.Madrid: Elsevier.
2) Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión y guía práctica. 8ª edición. Barcelona: Masson
3) Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson. 3ª edición. Barcelona:Elsevier/ Masson 2007
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