Caso Clínico: Plan de Cuidados de apendicitis aguda en adulto joven basado en el modelo de Virginia Henderson
Desde 1886 la apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común, es “la inflamación del apéndice cecal, que obstruye la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa”.
Mtra. Ilse Hidalgo Arce (Maestra de Investigación en Posgrados en Enfermería en Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla)
Mtra. Florentina Salazar (Directora de Posgrados en Enfermería en Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla)
Posgrados en Enfermería de la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla.
Palabras clave: apendicitis aguda, plan de cuidados, examen físico
Keywords: acute appendicitis, plan of care, physical examination
Desde 1886 la apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común, es “la inflamación del apéndice cecal, que obstruye la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa”. (Secretaria de Salud, 2009).
A continuación se expone el caso de un plan de cuidados de un usuario adulto joven con apendicitis aguda en el servicio de Hospitalización en un Hospital General en el Estado de Puebla en base al modelo de Virginia Henderson.
Since 1886 acute appendicitis is the most common surgical emergency, it is the inflammation of the cecal appendix, which obstructs the appendicular light, which results in an increase in intraluminal pressure by the accumulation of mucus associated with little elasticity of the serosa.
The following is a case of a care plan for a young adult user with acute appendicitis in the Hospitalization service in a General Hospital in the State of Puebla based on the model of Virginia Henderson.
Datos personales:
Nombre: M.G.O.
Edad: 20 años
Diagnóstico medico: Apendicitis aguda
Tratamiento: Omeprazol 40 mg iv c/12 horas, Metronidazol 500 mg iv c/8 horas, Ketorolaco 30 mg iv PRN, Metamizol 1g iv c/8 horas, Ceftriaxona 1g iv c/12 horas
Historia Clínica
Antecedentes personales no patológicos:
Ocupación: estudiante de Licenciatura.
Estado civil: Soltero
Religión: Católico
Actividad física: las escolares y futbol.
Habitación: casa propia, cuenta con los servicios básicos de urbanización, techo paredes y piso de concreto, y que cuenta con 2 habitaciones, zoonosis negada, hacinamiento negado.
Alimentación: 3 comidas al día, adecuada en cantidad, a base de frutas y verduras, lácteos, carnes, legumbres y huevo.
Higiene personal: baño diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo dental 1 vez al día.
Antecedentes Personales Patológicos
Médicos: negados.
Traumáticos: negados.
Quirúrgicos: negado.
Transfusionales: negadas
Tabaquismo: no
Alcoholismo: no
Alérgicos: negadas.
Dependencia a drogas medicamentos u otros: negados.
Aparatos y Sistemas
Neurológico: interrogado y negado.
Cardiovascular: interrogado y negado.
Respiratorio: interrogado y negado.
Gastrointestinal: refiere dolor intenso a nivel de fosa iliaca derecha.
Genitourinario: interrogado y negado
Musculo esquelético: interrogado y negado
Piel: interrogado y negado
Resultados de Laboratorio: Laboratorios con Reporte de Leucocitosis (18,200/ml, y Neutrofilia: 82%), resto dentro de parámetros normales.
Signos vitales: Tensión Arterial 100/60, Frecuencia Cardiaca 80 x’, Frecuencia Respiratoria 20x’, Temperatura 38°c, Saturación 94%, Llenado Capilar 2”
Inspección general: paciente masculino, adulto joven, neurológicamente íntegro, tranquilo, cooperador, con palidez de tegumentos (+) y mucosas semihidratadas sin facies algicas, no hay presencia de movimientos anormales.
Cabeza: normocéfalo, cráneo simétrico, con adecuada implantación de cabello de acuerdo al género y la edad, ojos simétricos pupilas isocóricas y normoreflecticas pabellones auriculares adecuadamente implantados, conductos auditivos permeables, gesticulaciones normales y simétricas, nariz permeable, paladar íntegro, mucosa oral semihidratada con dentición en desarrollo.
Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias, tráquea central, sin datos de ingurgitación yugular, pulsos carotideos presentes y de buena intensidad, tiroides palpable.
Tórax: simétrico, cilíndrico sin alteraciones anatómicas, con movimientos de amplexión y amplexación sin datos patológicos, claro pulmonar a la percusión, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, mamas integras, eutróficas, no secretantes, sin cambios dérmicos al momento.
Abdomen: blando, depresible, plano, doloroso a la palpación de fosa iliaca derecha, mcburney (+), bloomberg (+) y cope persitente, hiperperístaltismo, sin datos de irritación peritoneal, ano permeable, canaliza gases, evacuaciones acuosas fétidas.
Columna vertebral: sin alteraciones a la inspección, arcos de movilidad conservados.
Genitales masculinos íntegros y eutróficos, con adecuado desarrollo de acuerdo al género y la edad, uretra permeable.
Extremidades: integras, eutróficas y eutermicas, fuerza y sensibilidad conservadas, fuerza muscular 5/5 de acuerdo a la escala de Daniels, pulsos presentes. Rots normales llenado capilar distal de 2”. Sin datos de lesión neurovascular.
Valoración por Patrones de Virginia Henderson.
1.- Respiración/ Circulación
El paciente refiere no tener dificultad respiratoria, con signos vitales estables FR 20x’ y SO2 94%, especifica no ser fumador, se mantiene con palidez de tegumentos, vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad sin compromiso.
2.- Alimentación/ Hidratación
El paciente refiere no tener dificultad para masticar, tragar y beber, no requiere ayuda para comer/beber, habitualmente come en su casa, refiere no tener apetito, se mantiene con dieta blanda, con mucosas orales semihidratadas, se mantiene con vía permeable con solución Hartman.
3.- Eliminar por todas las vías corporales
El paciente refiere tener estreñimiento y poliuria desde que ingresó al Hospital.
4.- Moverse y mantener posturas adecuadas
El paciente refiere no tener movilización por el dolor permanente, requiere ayuda para moverse, especifica que anteriormente no tener rigidez en alguna articulación o dificultad para realizar las actividades de la vida diaria, comenta que habitualmente jugaba futbol, con un alto grado de actividad diaria.
5.- Dormir y descansar
El paciente refiere falta de reposo y sueño debido a la ansiedad que tiene por el dolor abdominal, comenta que habitualmente dormía de 7 a 8 horas diarias que no tenía dificultad para conciliar el sueño y comenta no tomar medicación para dormir.
6.- Vestimenta
El paciente permanece con aspecto físico limpio, con su bata de algodón que le asigno el hospital se realiza higiene personal, no se puede vestir ni desvestir de forma autónoma.
7.- Termorregulación
El paciente como consecuencia del proceso infeccioso mantiene una temperatura de 38° a 38.5°, continúa con medios físicos y antipiréticos PRN.
8.- Mantener la Higiene corporal y la integridad de la piel
El paciente no se ha realizado un baño ya que refiere sentirse mareado, continúa con higiene personal y lubricación de piel en cama por parte de su familiar.
9.- Seguridad
El paciente se mantiene neurológicamente estable, con buena respuesta al estímulo doloroso, con ansiedad ya que refiere tener miedo al ingresar a un hospital, refiere no tener fuerza muscular, se mantienen los barandales arriba de su cama y con un familiar 24 horas para evitar algún riesgo de caída.
10.- Comunicación
El paciente refiere no tener problema para comunicarse, se ha mantenido informada al respecto en conjunto con sus familiares en todos los procedimientos de atención.
11.- Creencias y Valores
El paciente refiere ser católico comenta que acude constantemente a la iglesia en compañía de sus familiares, refiere que no tiene problema en la toma de decisiones ya que se considera una persona muy segura de sí misma.
12.- Trabajar / Realizarse
El paciente refiere vivir con sus padres, comparte su casa con 4 personas (familiares) comenta ser estudiante de universidad en administración, refiere tener mucho interés y compromiso por concluir su carrera.
13.- Ocio
El paciente desea retomar sus actividades en la universidad así como seguir practicando futbol ya que refiere que esa actividad le apasiona.
14.- Aprender.
El paciente refiere tener el conocimiento de su enfermedad ya que a su mama la operaron hace 10 años, y refiere conocer los cuidados post operatorios.
Diagnósticos de Enfermería
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort Físico.
Código: 00132 Dolor Agudo
Diagnóstico de Enfermería 1:
Dolor Agudo R/C Agentes lesivos (biológico) M/P conducta expresiva y expresión facial de dolor.
Intervenciones de Enfermería (1400) Manejo del dolor.
- Revisar que el paciente se le administre los analgésicos correspondientes.
- Enseñar los principios del control del dolor.
- Revisar el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor.
Dominio: 11 Seguridad/ protección
Clase: 6 Termorregulación
Código: 00007 Hipertermia
Diagnóstico de Enfermería:
Hipertermia R/C Proceso infeccioso (apendicitis aguda) M/P la temperatura por encima de los valores normales de 38° C.
Intervenciones de Enfermería (3900) Regulación de temperatura.
- Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
- Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible
- Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento
- Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor o frío como parte del tratamiento para disminuir la fiebre
Conclusión
Este estudio de caso se realizó con la finalidad de realizar intervenciones de enfermería en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson así como el diagnostico de Enfermería más idóneo para la paciente, con el objetivo de brindar un cuidado especializado con la finalidad de buscar la satisfacción del paciente, ya que a través de la valoración se pudo determinar el objetivo del paciente para poder proporcionarle una atención más especializada.
Referencias
1.- Secretaria de Salud, Diagnóstico de Apendicitis aguda, [Internet] México, (SSA) 2009 [Consultado el 16 de Junio del 2019] Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_EyR.pdf.
2.- Secretaria de Salud, Intervenciones Preventivas para Seguridad en el Paciente Quirúrgico, [Internet] México, (SSA) 2013 [Consultado el 16 de Junio del 2019] Disponible en: https://cenetec-difusion.com/gpc-sns/?p=1862
3.- NANDA Internacional, Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. Madrid, (Elsevier) 2015
4.- Moorhead, (NOC) Clasificación de resultados de enfermería. Madrid: Elsevier; 2015.
5.- Bulecheck M, (NIC) Clasificación de Intervenciones, Madrid: Ed Elsevier; 2015.