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Incidentaloma suprarrenal: estudio hormonal inicial

Incidentaloma suprarrenal: estudio hormonal inicial

Ante el hallazgo de un incidentaloma suprarrenal se debe realizar una evaluación clínica, bioquímica y radiológica para determinar signos o síntomas de hipercortisolismo, aldosteronismo (si hay hipertensión arterial), la presencia de feocromocitoma, o malignidad.

Paula Munguía Navarro. Grado en Medicina. F.E.A. Nefrología

Hospital San Jorge Huesca

Daniel Andrés García. Licenciado en Medicina. F.E.A. Medicina Interna

Isabel Félez Justes. Licenciada en Medicina. F.E.A. Nefrología

Diana Marquina Martinez. Licenciada en Medicina. F.E.A. Radiodiagnóstico

Jara Altemir Trallero. Doctora en Medicina. F.E.A. Endocrinología y Nutrición

Raquel Pelay Cacho. Licenciada en Medicina. F.E.A Medicina Interna

Resumen:

Ante el hallazgo de un incidentaloma suprarrenal se debe realizar una evaluación clínica, bioquímica y radiológica para determinar signos o síntomas de hipercortisolismo, aldosteronismo (si hay hipertensión arterial), la presencia de feocromocitoma, o malignidad.

La gran mayoría de los adenomas no van a ser funcionantes, no existes síntomas patognomónicos, y el diagnóstico requiere inicialmente test de screening, y si son patológicos posteriormente deberemos realizar test confirmatorios.

Palabras clave: incidentaloma, adenoma suprarrenal, diagnóstico

Abstract:

Given the finding of an adrenal incidentaloma, a clinical, biochemical and radiological evaluation should be performed to determine signs or symptoms of hypercortisolism, aldosteronism (if there is arterial hypertension), the presence of pheochromocytoma, or malignancy.

The vast majority of adenomas are not going to be functioning, there are no pathognomonic symptoms, and the diagnosis initially requires screening tests, and if they are pathological then we must perform confirmatory tests.

Key words: incidentaloma, adrenal adenoma, diagnosis

Introducción:

El número de exploraciones radiológicas está aumentado y esto conlleva el aumento de diagnósticos de incidentalomas suprarrenales. La gran mayoría de estos incidentalomas no van a ser funcionantes (más de un 80%) y serán benignos, sobre todo los del pequeño tamaño (< 1cm).

Dentro del porcentaje de adenomas funcionantes, un 10% secretarán cortisol y originarán un síndrome de Cushing subclínico, un 5-6% secretarán catecolaminas y un 2% secretarán aldosterona.

A veces la hiperfunción de este incidentaloma puede ser intuida por la clínica, especialmente si el adenoma es productor de catecolaminas o cortisol, sin embargo, cuando produce aldosterona habitualmente es paucisintomático salvo por la hipertensión arterial, y normokalémico en hasta un 80% de los casos.

El estudio hormonal va a consistir siempre es un test de screening, y posteriormente si éste sale positivo realizaremos un test confirmatorio. A continuación revisaremos los test de screening que debemos realizar.

Síndrome de Cushing

El síndrome de Cushing abarca un conjunto de trastornos clínicos como consecuencia del aumento sostenido de las concentraciones de corticoides o corticoides relacionados en plasma. Los más característicos son cara de luna llena, hipertensión arterial, intolerancia oral a la glucosa, alteraciones menstruales, miopatía proximal, osteoporosis.

El diagnóstico es muchas veces difícil, ya que no existe ningún test de screening con una gran sensibilidad y especificidad, y los falsos positivos no son infrecuentes. Es importante tener en cuenta ciertas situaciones denominadas hipercortisolismo fisiológico: embarazo, obesidad central severa, estrés psicológico importante, depresión severa, síndrome de ovario poliquístico, diabetes mellitus mal controlada, alcoholismo. Por supuesto es fundamental descartar la administración de corticoides de forma exógena.

Si el grado de sospecha es bajo podemos emplear sólo uno los siguientes test de screening:

  • Cortisol salival nocturno (2 medidas) antes de acostarse. Es uno de los parámetros más sensibles y precoces.
    • > 0.16 mcg/dl (4.3 nmol/l = 1.6ng/ml) mediante RIA.
    • > 0.4 mcg/dl (4 nmol/l) mediante LCMS/MS (Cromatografía líquida con espectrometría de masa en tándem)
  • Excreción de cortisol urinario en 24h (2 medidas). No varía con la edad y es independiente del peso. Refleja mejor los niveles de cortisol que medir el cortisol plasmático.
    • Rango de normalidad: RIA: 10-90 µg/24 horas / Quimioluminiscencia: 12-103 µg/24 horas
    • Aumento x 3 rango superior puede estar asociados a hipercortisolismo fisiológico, por lo que necesitaría realizar algún test de screening adicional antes de realizar un test confirmatorio.
    • Se considera patológico cuando está elevado x4 el rango superior.
  • Supresión con dexametasona 1mg nocturno (Test de Nuguent): Se realizará extracción analítica a primera hora (ACTH y cortisol basal), ese mismo día a las 23h el paciente tomará 2 comprimidos de dexametasona 0.5mg via oral, y al día siguiente se realiza nueva analítica a primera hora (ACTH y cortisol basal).
    • En individuos normales se produce supresión del cortisol a niveles < 5 ug/dl. Si la concentración plasmática de cortisol es <1.8 mcg/dL(50 nmol/L) podemos prácticamente descartar el Síndrome de Cushing.
    • Si el nivel de cortisol es > 10 ug/dl hay alta probabilidad de Síndrome de Cushing.
    • Los valores bajos de ACTH (< 20 pg/ml) y de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) apoyan el diagnóstico.

Si el grado de sospecha es alto emplearemos los siguientes test de screening (ambos) tras la administración de dexametasona 1mg nocturno (Test de Nuguent) o test de supresión con dexametasona de 48h, y deberemos confirmarlo con 2 determinaciones:

  • Tres veces el límite superior de excreción de cortisol libre en orina 24h (rango normalidad: RIA 10-90 mcg/24 horas ; Quimioluminiscencia 12-103 mcg/24 horas)
  • Cortisol salival nocturno: > 0.16 mcg/dl (4.3 nmol/l = 1.6ng/ml) mediante RIA. > 0.4 mcg/dl (4 nmol/l) mediante LCMS/MS.

Feocromocitoma

Se trata de un tumor de células cromafines que producen una secreción aumentada y no regulada de catecolaminas. Por lo general se desarrolla en la zona de la médula suprarrenal, aunque hay que tener en cuenta que este tumor puede ser multicéntrico y a veces en forma extraadrenal como es el paraganglioma, para lo cual en ocasiones es necesaria la realización de una gammagrafía para su localización.

Los síntomas característicos de episodios de sudoración, palpitaciones y cefalea acompañados de hipertensión arterial, no están presentes en todos los pacientes.

El diagnóstico de screening consiste en la determinación de catecolaminas y metanefrinas en orina 24h. Y si la sospecha es alta, también se determinará metanefrinas fraccionadas en plasma.

  • Se considera patológico:
    • Metanefrinas totales en orina en orina 24h: > 1800 mcg
    • Metanefrinas plasmáticas x 3-4 veces el límite superior

Hiperaldosteronismo primario

El hiperaldosteronismo primario es un trastorno consecuencia de la inadecuada producción de aldosterona desde la corteza renal, en ausencia de activación del eje renina-angiotensina-aldosterona.

En el caso del hiperaldosteronismo primario, es aún más difícil de diagnosticar que el síndrome de Cushing y el feocromocitoma, ya que prácticamente no tiene un cuadro clínico característico y la hipopotasemia es infrecuente.

El test de screening recomendado es la determinación del cociente aldosterona plasmática y actividad de renina plasmática. Se debe confirmar en 2 determinaciones.

  • Niveles de aldosterona plasmática (ng/dl): > 277pmol/l (>10ng/dl)
  • Actividad renina plasmática (ng/ml/h): < 1ng/ml/h ó Renina < 8 m U/L
  • Cociente aldosterona/ARP > 20-30 ng/dl/ng/ml/h ó > 750 pmol/l/ng/ml/h

En ocasiones una ARP muy inhibida, conlleva un cociente elevado aún con concentración normal de aldosterona. Por lo que nos deberemos fijar siempre también en los niveles de aldosterona. Una aldosterona > 15ng/dl o > 150 pg/ml con un cociente > 20 es muy sugestivo de hiperaldosteronismo. En caso de dudas, se realizará el test confirmatorio con sobrecarga salina.

Múltiples fármacos pueden afectar el eje renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, en contexto de HTA moderada la mayoría de los antihipertensivos aumentan el número de falsos negativos. Por lo que un resultado positivo en contexto de fármacos debe ser investigado. Así algunos autores no recomiendan suspender los fármacos antihipertensivos para realizar el screening ya que una aldosterona > 10ng/dL se considera significativamente elevada incluso en contexto de fármacos. No obstante, en líneas generales:

  • Falsos positivos: Betabloqueantes, alfametildopa, clonidina inhiben la actividad de renina plasmática.
  • Falsos negativos: Diuréticos, calcioantagonistas dihidropiridínicos, IECA/ARA2, bloqueantes del receptor de aldosterona, hipopotasemia
  • Neutros relativamente: Alfabloqueantes, verapamilo, hidralazina.

En caso de querer suspender los fármacos antes del diagnóstico, deberemos hacerlo al menos 2 semanas antes en la mayoría y 4 semanas antes en caso de diuréticos y antagonistas del receptor de aldosterona.

En pacientes con HTA + hipopotasemia:

  • Se debe considerar el hiperaldosteronismo secundario si Aldosterona (pmol/L) y ARP(ng/ml/h) están ambas elevadas y el ratio es < 277 (aldosterona en pmol/L y ARP ng/ml/h), o < 10 (aldosterona en ng/dl y ARP ng/ml/h)
  • Se debe considerar una fuente alternativa de aldosterona (hipercortisolismo, regaliz, etc) si aldosterona y ARP están suprimidas.

Conclusiones:

  • Ante el hallazgo de un incidentaloma debemos investigar siempre si es funcionante.
  • El diagnóstico requiere unas pruebas de screening iniciales para descartar hipercortisolismo, feocromocitoma y aldosteronismo.
  • Emplearemos el cortisol salival nocturno, la concentración de cortisol en orina 24h y/o test de supresión con 1mg de dexametasona para el despistaje del Síndrome de Cushing.
  • Emplearemos las metanefrinas en orina 24 horas para el despistaje de feocromocitoma.
  • Emplearemos la aldosterona plasmática, la medición de la renina y el cociente aldosterona/renina para el despistaje de aldosteronismo si hay presencia de hipertensión arterial.

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