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Plan de cuidados en paciente de UCI con shock séptico

Plan de cuidados en paciente de UCI con shock séptico

Mujer de 84 años que acude a urgencias por dolor epigástrico y cuadro de diarreas de 24 horas de evolución. A su llegada se realiza monitorización básica, analítica sanguínea completa y TAC abdomino-pélvico.

Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Sara Torrón Monterde. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Rodrigo Santamaría Urbina. Enfermero en UCI post cardiaca del Hospital Miguel Servet. Master en atención de enfermería al paciente con problemas cardíacos. Hospital Sant Pau i Santa Creu. Universidad Autónoma de Barcelona.

Vanesa Muñoz Casado. Graduada en enfermería. Medicina Interna. Hospital Santa Bárbara. Soria.

RESUMEN

Mujer de 84 años que acude a urgencias por dolor epigástrico y cuadro de diarreas de 24 horas de evolución. A su llegada se realiza monitorización básica, analítica sanguínea completa y TAC abdomino-pélvico. Es diagnosticada de shock séptico secundario a colangitis presentando taquicardia sinusal, hipotensión arterial y oliguria. Se consulta con servicio de Cirugía General y se decide ingreso en UCI para monitorización avanzada, estabilización hemodinámica con drogas vasoactivas y posterior intervención quirúrgica de PCRE. Se le realizara una valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados adaptado a su situación.

Palabras clave: Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, shock séptico.

ABSTRACT

An 84 years old woman who comes to the emergency department to epigastric pain and diarrhea symptoms of 24 hours of evolution. Upon arrival, basic monitoring, complete blood analysis and abdominal-pelvic CT are performed. She is diagnoses with septic shock secondary to cholangitis presenting sinus tachycardia, arterial hypotension and oliguria. The General Surgery Service is consulted and admission to the ICU is decided advanced monitoring, hemodynamic stabilization with vasoactive drugs and subsequent PCRE surgery intervention. You will have a nurse assessemt based on the needs of Virginia Henderson and a care plan tailored to your situation.

Keywords: NANDA diagnostics, NIC, NOC, septic shock.

PRESENTACIÓN DEL CASO. VALORACIÓN

N.R.T. mujer de 84 años que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos procedente de Urgencias con diagnóstico de shock séptico secundario a colangitis.

Datos personales:

Historia de alergia a penicilina y cefalosporinas.

Enfermedades previas: HTA, DM2, DLP, obesidad, cardiopatía isquémica (implante de triple bypass en 2009) y osteoporosis.

Intervenciones quirúrgicas: bypass y colecistectomía.

Medicación habitual: Torasemida 5 mg cada 24h, Toujeo (insulina glargina), Enconcor 2,5mg cada 24h, Tardyferon 80mg cada 24h, Durogesic matrix 25 mg cada 72h, Secalip (fenofibrato) 145 mg cada 24h, Aldactone 25mg cada 24h, Atorvastatina 40mg cada 24h, Levetiracetam 500mg cada 12h, Duloxetina 30mg cada 24h y Omeprazol 20mg cada 24h.

Enfermedad actual:

Paciente con los antecedentes descritos que acude a urgencias por un cuadro de 24 horas de evolución de dolor epigástrico irradiado en cinturón y con síndrome diarreico, pero sin otra clínica acompañante salvo hiporexia. A su llegada paciente estable hemodinámicamente (TA 147/112 mmHg) aunque con taquicardia de 128lpm. Encontrándose en el servicio de urgencias comienza con cuadro brusco de hipotensión (TAS 80) y malestar general. Se realiza TAC abdomino-pélvico que objetiva “Coledocolitiasis multiple, con trombosis de rama portal izquierda con alteración de la perfusión del parénquima del lóbulo hepático izquierdo”.  En AS destaca coagulopatía (INR 2,88), leucocitosis con elevación de reactantes de fase aguda (PCR 25,87 y procalcitonina 80,27), elevación de enzimas hepática y bilirrubina total y directa, insuficiencia renal (2,20) y elevación de marcadores de rabdomiolisis y de insuficiencia cardiaca.

Plan clínico:

Probabilidad de realización de CPRE de urgencia ante la clínica de la paciente, rechazándose dicha posibilidad. Valorada por Cirugía General, se decide tratamiento conservador por su parte, ingresando en unidad de cuidados intensivos para estabilización y posible CPRE en próximos días tras mejoría clínica.

A su llegada a UCI, mantenemos sueroterapia con Plasmalyte de forma moderada dado los antecedentes cardiológicos de la paciente.  Pasamos 1200mg de Protomplex para normalizar actividad de la vía de la Protombrina. Canalizamos vía central femoral e iniciamos antibioterapia de amplio aspectro con Linezolid, Tigeciclina, Metronidazol y Amikacina. Canalizamos catéter arterial para monitorizar tensión arterial e iniciar terapia con Noradrenalina para conservar TAS entorno a 100mmHg. Realizamos sondaje vesical para mantener contaje horario de la diuresis y balance hídrico exhaustivo; forzamos diuresis con bolos de 20mg Seguril cada 6 horas por oligoanuria. Cifras de glucemias elevadas, corregidas con pauta de Actrapid. Mantiene normotemperatura.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación. No presenta disnea ni sensación subjetiva de falta de aire pero la saturación de oxígeno basal en sangre es de a 90-92% por lo que se colocan gafas nasales con un flujo de 3-5 litros.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación. No presenta intolerancias alimentarias ni falta de piezas dentarias. Su aspecto refiere una persona bien alimentada e hidratada. Alimentación adaptada por diagnóstico de Diabetes Mellitus tipos 2. IMC elevado diagnosticada de obesidad. En la actualidad dejamos en ayunas por posible quirófano en las próximas horas.
  3. Necesidad de eliminación. En su estado habitual no presenta ninguna alteración en la eliminación fecal o urinaria, sin embargo, durante el ingreso presenta cuadro clínico de diarreas. La eliminación urinaria ha sido preciso colocar un sondaje vesical.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. En su vida diaria presenta ligera alteración de la marcha corregida con el uso de muletas. En su historia actual se muestra encamada con limitación del movimiento.
  5. Necesidad de descanso y sueño. Presenta dificultad a la hora de conciliar el sueño durante la noche, damos ayuda con medicación para dormir.
  6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas El paciente viste ropa adecuada a la temperatura ambiental, sin embargo, durante la estancia en uci tiene que desprenderse de todas prendas y pertenencias.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Normotemperatura conservada con riesgo de que en las próximas horas la infección progrese presentando febrícula o fiebre.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Se encuentra aseada a su llegada al hospital. Presenta multitud de hematomas en extremidades superiores secundarias a punciones por accesos periféricos venosos y tener la coagulación alterada.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno. Consciente y orientada a su llegada al hospital, sin embargo, tras el empeoramiento clínico se muestra ligeramente estuporosa.
  10. Necesidad de comunicarse. Se comunica perfectamente con el personal sanitario.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. Necesidad no valorable.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. A su edad de 84 años la paciente se encuentra jubilada. Vive en su domicilio y realiza con ayuda de sus hijos las ABVD.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas. La paciente realiza actividad física adaptada a su edad. En su tiempo libre acude a diversas actividades como espalda sana y talleres de entretenimiento como costura.
  14. Necesidad de aprendizaje. Se presenta preocupada y con temor ante la nueva situación, pidiendo información de su estado y pronóstico.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

  1. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005)

Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

NOC:

  • Termorregulación (0800)
  • Control del riesgo (1902)
  • Detección del riesgo (1908)

NIC:

  • Regulación de la temperatura (3900)
  • Manejo de líquidos (4120)
  • Manejo ambiental (6480)
  • Monitorización de los signos vitales (6680)

Actividades:

– Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.

– Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.

– Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

– Explicar signos y síntomas de agotamiento por calor y el tratamiento de urgencia adecuado.

– Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

– Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

– Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.

– Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.

  1. Desequilibrio nutricional por exceso (0000)

Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

NOC:

  • Estado Nutricional (1004)
  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)
  • Estado nutricional: ingestión de nutrientes (1009)
  • Control de peso (1612)
  • Conocimiento dieta (1802)

NIC:

  • Fomento del ejercicio (0200)
  • Manejo de la nutrición (1100)
  • Ayuda para disminuir el peso (1280)
  • Modificación de la conducta (4360)
  • Acuerdo con el paciente (4420)
  • Asesoramiento nutricional (5246)
  • Enseñanza: dieta prescrita (5614)

Actividades:

– Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.

– Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

– Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.

– Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.

– Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.

– Pesar al paciente a intervalos adecuados.

– Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.

– Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.

– Establecer una meta de pérdida de peso semanal.

– Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.

– Fomentar el uso de sistemas de recompensa internos cuando se alcanza las metas.

– Establecer un plan realista que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.

– Determinar los esquemas de alimentación actuales haciendo que el paciente lleve un diario de lo que come, cuándo y dónde.

– Ayudar al paciente a identificar la motivación en el comer y las señales externas e internas asociadas con el comer.

– Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.

– Colocar indicaciones escritas y de ánimo para conseguir conductas que favorezcan la salud, en vez del comer

  1. Riesgo de infección (00004)

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

  • Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1609)
  • – Conocimiento: control de la infección (1807)
  • Control del riesgo (1902)
  • Detección del riesgo (1908)

NIC:

–   Control de infecciones (6540)

–   Protección contra las infecciones (6550)

Intervenciones:

– Fomentar una respiración y tos profunda, si procede.

– Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

– Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.

– Fomentar el reposo.

– Administrar terapia de antibióticos, si procede.

– Enseñar el lavado de manos mejorado al personal de cuidados.

– Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.

– Poner en práctica precauciones universales.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.

– Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.

– Utilizar cateterización intermitente para reducir la incidencia de infección de la vejiga.

– Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de micción al primer signo de síntomas de retorno, si procede.

4.Diarrea (00013)

Eliminación de heces líquidas, no formadas.

NOC:

  • Eliminación intestinal (0501)
  • Equilibrio hídrico (0601)
  • Hidratación (0602)
  • Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1609)

NIC:

  • Manejo de la diarrea (0460)
  • Manejo de la nutrición (1100)
  • Manejo de líquidos/electrolitos (2080)
  • Manejo de líquidos (4120)

Actividades:

– Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente.

– Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla.

– Solicitar del paciente o cuidador la anotación de las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia, etc.). Notificar cada deposición.

– Evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional (sugerir eliminación de alimentos con lactosa)

– Fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra.

– Evitar alimentos picantes y aquellos que produzcan gases.