Plan de cuidados en paciente de UCI previa cirugía de bypass

Plan de cuidados en paciente de UCI previa cirugía de bypass

Paciente de 59 años que ingresa en UCI para pre-operatorio de cirugía de triple bypass y recambio valvular cardiaco. Paciente que acude a urgencias del hospital por presentar disnea, ortopnea y dolor torácico de tres semanas de duración.

Rodrigo Santamaría Urbina. Enfermero en UCI post cardiaca del Hospital Miguel Servet. Master en atención de enfermería al paciente con problemas cardíacos. Hospital Sant Pau i Santa Creu. Universidad Autónoma de Barcelona.

Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Sara Torrón Monterde. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Vanesa Muñoz Casado. Graduada en enfermería. Medicina Interna. Hospital Santa Bárbara. Soria.

RESUMEN

Paciente de 59 años que ingresa en UCI para pre-operatorio de cirugía de triple bypass y recambio valvular cardiaco. Paciente que acude a urgencias del hospital por presentar disnea, ortopnea y dolor torácico de tres semanas de duración. En urgencias se realizó ECG y un ecocardio que mostraba una disfunción sistólica severa con una FEVI del 30% así como estenosis aortica moderada, insuficiencia aortica moderada e insuficiencia mitral moderada.

Durante el ingreso se realizó un cateterismo que mostraba enfermedad coronaria severa de 3 vasos, requiriendo la realización de revascularización. En este trabajo se realizará una valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson así como un plan de cuidados enfermeros.

Palabras clave: Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, Bypass, Recambio valvular.

ABSTRACT

A 58 years old patient was admitted in Intensive care Unit before coronary bypass and heart valve replacement. Patient was admitted in Emergency department due to dyspnoea, orthopnea and chest pain. Patient explained is suffering symptoms for almost three weeks. An ECG was performed in emergency department and the echocardiogram shown: severe systolic dysfunction with a 30% left ventricle ejection fraction (LVEF), moderate aortic stenosis, moderate aortic valve failure and moderate mitral valve failure. During admission a heart catheterization was done and the patient was diagnosed with 3 vessel heart disease requiring myocardial revascularization. On this portfolio you will find a complete nurse assessment based on the Virginia Henderson´s 14 needs as well as a nurse care plan.

Keywords: NANDA diagnostics, NIC, NOC, Bypass surgery, Valve replacement

PRESENTACIÓN DEL CASO. VALORACIÓN

• hombre de 59 años que ingresa en Unidad de cuidados intensivos procedente de urgencias para realización de estudios por posible infarto de

Datos personales:

Historia de alergia a Metamizol

Enfermedades previas: HTA, DLP, IAM en 2010, fumador activo, depresión. Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomia (1999)

Medicación habitual: Atorvastatina 40mg cada 24h, Orfidal 1mg cada 24h, Citalopram 20mg cada 24h, Ramipril 5mg cada 24h, Omeprazol 20mg cada 24h, Adiro 100mg cada 24h

Enfermedad actual:

Paciente con los antecedentes descritos que acude a urgencias por un cuadro de disnea, ortopnea y dolor toracico de 3 semanas de evolución que no cede con cafinitrina sublingual. A su llegada a urgencias el paciente se encuentra estable, hipertenso, afebril y taquicardia de 120lpm, se realiza ECG que muestra mala progresión de R en precordiales con onda Q anterior, altos voltajes en cara lateral y rectificación de ST  en dicha localización sugestivo de sobrecarga de ventrículo izquierdo.

Se realiza también un ecocardio que muestra:

-Dilatación ligera de aurícula izquierda.

-Dilatación moderada de ventrículo izquierdo con disfunción sistólica severa (FEVI 30%) y alteraciones segmentarias.

-Funcionalmente: Estenosis aortica Ligera-Moderada, Insuficiencia aortica moderada Grado III, Insuficiencia mitral ligera-moderada Grado II.

Una vez en urgencias, el paciente presenta cortejo vegetativo y empeoramiento clínico por lo que se decide la realización de cateterismo urgente que muestra: enfermedad coronaria de TCI distal y CD ostial-media, así como una disfunción ventricular severa.

Para completar el estudio, se realiza un TAC aórtico y una espirometría.

Tras la realización del cateterismo, el paciente es trasladado a UCI para control evolutivo. Es portador de una pulsera radial que se retirará en unas horas.

Plan clínico:

Tras los hallazgos encontrados en el cateterismo y las diferentes pruebas realizadas al paciente, es comentado con cirugía cardiaca que aceptan la realización de triple bypass y recambio de válvula aortica. El paciente queda por tanto, ingresado en UCI a la espera de cirugía.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación. Tras la estabilización en UCI, no presenta disnea, a pesar de ello, su saturación basal es de 91%. Se colocan por tanto gafas nasales con un flujo de 3 litros para mantener saturación en torno al 96%. Paciente refiere ser fumador activo de un paquete de tabaco al día, dice presentar expectoración diaria por las mañanas así como tos.
2. Necesidad de nutrición e hidratación. Paciente sin intolerancias alimenticias. Lleva una dieta baja en grasas y sin sal. Desde su infarto en 2010 refiere que hace dieta y se
3. Necesidad de eliminación. Paciente sin alteraciones en la eliminación fecal o urinaria.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Sin alteraciones de movilidad en su vida diaria, Explica que realiza ejercicio moderado dos veces al día por semana. En las últimas semanas explica sedentarismo debido a la disnea, Para dormir explica que duerme incorporado en la
5. Necesidad de descanso y sueño. Explica que duerme con dificultad. La disnea le obliga a estar semisentado. Además toma medicación antes de dormir ya que refiere tener depresión.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas El paciente no tiene alteraciones en esta necesidad previo al ingreso. Sin embargo, en UCI ha de permanecer Explicamos el motivo y el paciente lo acepta, aunque refiere sentirse incómodo.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. El paciente refiere estar siempre con una temperatura normal.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel. El paciente refiere ser autónomo en su higiene. Se ducha cada día. Tiene un buen habito de higiene. No presenta heridas visibles.
9. Necesidad de evitar los peligros entorno. Consciente y orientado. Entiende las características especiales del box de UCI. Ha de moverse con cuidado en la cama para evitar que las vías con medicación se arranquen sin Paciente explica que desde que un hermano suyo falleció, tiene depresión, por la cual está en tratamiento farmacológico. Además explica que últimamente no se está tomando parte de su medicación (adiro, citalopram…) y que está fumando más.
10. Necesidad de comunicarse. Sin alteraciones en esta necesidad. Paciente se comunica correctamente con el

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. Paciente no manifiesta sus creencias.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Paciente de 59 años, actualmente es taxista, aunque ha trabajado durante muchos años en una empresa de automóviles. Es completamente autónomo.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Previo al ingreso, paciente explica que realiza actividad física moderada, que ha dejado de lado en el último mes. En el ingreso, solicita una revista o periódico para poder leer y estar
14. Necesidad de aprendizaje. A pesar de conocer el entorno de UCI (estuvo ingresado durante tres días en el año 2010 por un IAM + cateterismo), se muestra nervioso ante esta nueva situación. Le preocupa que le tengan que operar y se muestra

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

1. Ansiedad (00146)

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

NOC:

-Autocontrol de la ansiedad (1402): acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.

-Toma de decisiones (906): Capacidad para escoger entre dos o más alternativas.

-Conducta de cumplimiento (1601): Acciones basadas en el asesoramiento profesional para proporcionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación.

-Conocimiento: régimen de tratamiento (1813): grado de compresión transmitido sobre el régimen terapéutico específico.

-Control del riesgo (1902): acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

NIC:

-Modificación de la conducta (4360)

-Acuerdo con el paciente (4420)

-Asesoramiento (5240)

-Apoyo emocional (5270)

-Enseñanza prequirúrgica (5610)

Actividades:

Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, hora y lugar programados para la cirugía.

Informar al paciente de la duración de la cirugía.

Describir rutina preoperatoria (dieta, anestesia, pruebas/laboratorio, preparación piel, terapia iv, traslado a quirófano)

Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes

-Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía

Corregir las expectativas irreales de la cirugía si procede

Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo multidisciplinar, si procede.

Explicar la intervención, así como los momentos posteriores: extubación, drenajes..

2.  Disposición para mejorar los conocimientos sobre su enfermedad (00161)

La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud, y puede ser reforzada.

NOC:

-Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca (1830)

-Preparación del cuidador (2202): preparación para asumir la responsabilidad de la asistencia domiciliaria de un miembro de la familia.

NIC:

-Enseñanza del proceso de su enfermedad. (5618)

-Enseñanza: dieta prescrita (5614)

-Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito. (5612)

-Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)

-Apoyo a la familia (7140)

Actividades:

-Describir el proceso de su enfermedad.

-Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de los que debe informar.

-Comentar los cambios de estilo de vida necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad: actividad/ejercicio, dieta, tabaco.

-Información del propósito y acción de cada medicamento, dosis, vía y duración del tratamiento.

-Favorecer una relación de confianza con la familia.

-Ayudar a la familiar a adquirir el conocimiento, técnica y equipos necesarios para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente.