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Utilización del ecógrafo para la canalización de accesos venosos difíciles en urgencias

Utilización del ecógrafo para la canalización de accesos venosos difíciles en urgencias

Cuando nos encontramos con una situación de urgencia vital, la técnica de enfermería más emergente es la canalización de un acceso venoso periférico tanto para la administración de drogas como para la reposición de líquidos que ayuden a mejorar la situación hemodinámica del paciente…

Autores:

María del Mar González Basante (Diplomada Universitaria en Enfermería)

Aida Calleja Muñiz (Enfermera Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica)

Lorena Fernández Villaverde (Diplomada Universitaria en Fisioterapia)

Jéssica López Abril (Enfermera Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica)

Gema Fernández Fernández (Diplomada Universitaria en Enfermería)

Entidad a la que está adscrito el autor: Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)

Palabras clave: Ecografía, venopunción, catéter ecoguiado, ultrasound, ecoguided cannulation, peripheral catheter.

Resumen:

            Cuando nos encontramos con una situación de urgencia vital, la técnica de enfermería más emergente es la canalización de un acceso venoso periférico tanto para la administración de drogas como para la reposición de líquidos que ayuden a mejorar la situación hemodinámica del paciente y por tanto, revertir sin secuelas el estado crítico que pone en peligro su vida.

La utilización del ecógrafo resulta una herramienta muy útil para ayudarnos en esas canalizaciones difíciles aumentando la probabilidad de éxito y reduciendo no solamente nuestro tiempo de actuación sino también el estrés que genera en el profesional estas situaciones de máxima urgencia.

            When we find ourselves in a situation of vital emergency one of the most important technique is the cannulation of a peripheral venous access for both drug administration and fluid replacement to help improve the hemodynamic situation of the patient and, therefore, reverse without sequels the critical state that puts his life at risk.

            The ultrasound is a very useful tool to help us in these difficult cannulation , allowing us to reduce our acting time and increasing our probability of success.

INTRODUCCIÓN:

            Cuando nos encontramos con una situación de urgencia vital, la técnica de enfermería más emergente es la canalización de un acceso venoso periférico tanto para la administración de drogas como para la reposición de líquidos que ayuden a mejorar la situación hemodinámica del paciente y por tanto, revertir sin secuelas el estado crítico que pone en peligro su vida.

            En ocasiones, esta técnica tan habitual y rutinaria para el personal de enfermería se convierte en un auténtico reto cuando nos encontramos ante accesos venosos difíciles, como es el caso de pacientes adictos a drogas por vía parenteral, pacientes oncológicos u obesos entre otros.

            La utilización del ecógrafo resulta una herramienta muy útil para ayudarnos en esas canalizaciones difíciles aumentando la probabilidad de éxito y reduciendo no solamente nuestro tiempo de actuación sino también el estrés que genera en el profesional estas situaciones de máxima urgencia.

ABSTRACT:

            When we find ourselves in a situation of vital emergency one of the most important technique is the cannulation of a peripheral venous access for both drug administration and fluid replacement to help improve the hemodynamic situation of the patient and, therefore, reverse without sequels the critical state that

puts his life at risk.

            Sometimes, this routine technique becomes a real challenge when we face difficult venous accesses, such as in patients addicted to i.v. drugs, oncological or obese patients, among others.

            The ultrasound is a very useful tool to help us in these difficult cannulation , allowing us to reduce our acting time and increasing our probability of success.

MATERIAL Y MÉTODOS:

            Se realiza una búsqueda bibliográfica en los siguientes buscadores y bases de datos: Pubmed, MedLine y Google Scholar, empleando como palabras clave:Ecografía, venopunción, catéter ecoguiado, ultrasound, ecoguided cannulation, peripheral catheter. Incluyendo solamente artículos en inglés y español.

– CUANDO UTILIZAR LA TÉCNICA ECOGUIADA:

            Existen varios tipos de pacientes que se pueden beneficiar de la técnica ecoguiada de canalización de vía venosa periférica:

  • Pacientes adictos a drogas por vía parenteral: suelen ser pacientes que durante años han maltratado o continúan maltratado sus accesos venosos mediante punciones en condiciones insalubres e inyectándose sustancias tóxicas y adulteradas que acaban produciendo flebitis y otras infecciones de repetición dejando esas venas casi inservibles para su utilización en un contexto sanitario.
  • Paciente oncológicos: estos pacientes se encuentran sometidos a tratamientos quimioterapicos muy agresivos que debilitan sus accesos venosos hasta el punto de que en numerosas ocasiones es necesario la implantación de reservorios o catéteres tipo Hickman para la administración del tratamiento por vía central.
  • Pacientes pluripatológicos: estos pacientes suelen tener patologías concomitantes que hacen que su estado de salud sea muy frágil e inestable como es el caso de pacientes geriátricos o con patologías crónicas en las que un pequeño desequilibrio orgánico puede desencadenar en un ingreso hospitalario.
  • Pacientes obesos: en este tipo de pacientes el exceso de grasa corporal hace que el acceso venoso se realice en ocasiones casi “a ciegas” debido a la dificultad tanto de la visualización como de la palpación de la vena.
  • Pacientes mastectomizados o portadores de fístulas arteriovenosas: aunque en ocasiones no tienen por qué suponer ningún problema a la hora de canalizar una vía venosa,el hecho de que el acceso se restrinja únicamente a uno de los brazos limita notablemente las opciones de punción.

– EL ECOGRAFO:

            Para la llevar a cabo la técnica que se propone en este artículo no son necesarios grandes conocimientos en ultrasonidos ni radiodiagnóstico.

            El ecógrafo es un aparato que mediante una sonda o transductor y con la ayuda de un gel conductor dirige unas ondas de ultrasonido hacia el punto anatómico que queremos localizar. Estas ondas al “chocar” con las distintas zonas del cuerpo emiten un eco que es recogido por el mismo transductor y transformado en una imagen bidimensional o tridimensiones fácilmente interpretable por el personal entrenado.

            En función a la imagen representada en la pantalla del ecógrafo podemos distinguir las distintas estructuras del cuerpo humano. Estas imágenes varían en su tonalidad desde una imagen completamente negra hasta una imagen casi blanca pasando por diferentes escalas de grises. Según esto podremos identificar diferentes imágenes:

  • Anecoicas o anecogénicas: Se trata de imágenes en negro que corresponden a estructuras que no generan eco ya que las ondas de ultrasonidos pasan fácilmente a través de ellas. Esto ocurre en zonas que contiene líquido como pueden ser la vejiga o los vasos sanguíneos.
  • Hipoecogénicas o hipoecoicas: en estas imágenes el ultrasonido al ser dirigido hacia la estructura a inspeccionar esta genera poco eco. Esto se traduce en imágenes con distintas tonalidades gris que corresponden a estructuras como los músculos, hígado, masas, etc…
  • Hiperecogénicas o hiperecoicas: aquí nos encontramos con imágenes con mucho eco, se trata de estructuras densas en las que las ondas rebotan al no ser capaz de atravesarlas. Este fenómeno produce imágenes casi blancas ligadas a estructuras anatómicas como huesos o cálculos.

– PASOS A SEGUIR EN LA CANALIZACIÓN DE UN ACCESO VENOSO PERIFÉRICO ECOGUIADO:

– Preparación del material: como en cualquier técnica que se vaya a llevar a cabo es necesario tener todo el material preparado y a nuestro alcance para evitar errores y garantizar una técnica adecuada. Ver Imagen 1: Material necesario (al final del artículo).

  • Catéter venoso periférico a ser posible de un diámetro menor o igual de 20fr. Se recomiendan catéteres de mayor calibre ya que al ser más largos permiten la canalización de las venas braquial y cefálica que son las de elección y se encuentran más profundas que las venas de elección en un procedimiento normal.
  • Torniquete
  • Antiséptico para desinfectar la zona que vamos a puncionar.
  • Tapón o llave de 3 vías
  • Apósito de fijación transparente para poder evaluar periódicamente el punto de inserción.

– Preparación del ecógrafo:

  • Encender el ecógrafo.
  • Conectar el transductor o sonda adecuada según la zona anatómica que queremos explorar. Hay 3 tipos de transductores. Ver Imagen 2: Tipos de Transductores (al final del artículo).
    • Lineal: esta sonda nos proporciona una imagen rectangular. Su escasa capacidad de penetración en los tejidos hace que solamente sea útil para la exploración de estructuras más superficiales como músculos o vasos sanguíneos. Esta sonda será la que utilicemos para la canalización del acceso venoso periférico.
    • Convex: la característica principal de esta sonda es su curvatura y su capacidad de penetración hace que sea la idónea para la exploración de órganos profundos. Se usa principalmente para exploración abdominal y gineco-obstétrica.
    • Sectorial: Este tipo de sonda de usa principalmente para la exploración cardíaca al proporcionar un campo visual muy amplio en la zona distal.

            Una vez elegido y conectado el transductor a utilizar aplicaremos en su superficie el gel conductor para facilitar la óptima conducción de las ondas de ultrasonidos.

            Una vez preparado todo el material comenzaremos con la técnica poniendo el torniquete y desinfectando la zona de punción como haríamos en un venopunción convencional:

– Acercamos el transductor al brazo que queremos puncionar asegurando siempre que la muesca del mismo apunte hacia la parte derecha del paciente si estamos en un plano transversal o hacia la cabeza si nos encontramos en un plano longitudinal. La correcta posición de esta muesca al utilizar la sonda nos permite orientarnos para poder identificar en la pantalla del ecógrafo qué lado estamos explorando ya que esta muesca indica la dirección hacia la que se hace el barrido durante la exploración y se corresponde con la parte derecha del monitor.

– Tenemos que tener en cuenta dos ajustes básicos en el ecógrafo que podemos manipular durante todo el proceso y que nos permitirán obtener una imagen más nítida y adecuada a nuestro propósito. Ver Imagen 3: Ganancia y profundidad (al final del artículo).

  • Ganancia: nos permite obtener una imagen con mayor o menor brillo.
  • Profundidad: este ajuste permite aumentar la profundidad de la imagen hasta localizar la estructura que se quiere visualizar. Para la canalización de la vía venosa iremos aumentando paulatinamente la profundidad hasta visualizar unos 3-4cm por debajo de la superficie cutánea.

            – Al aplicar el transductor perpendicular al brazo  obtendríamos una imagen de los vasos sanguíneos vista desde en un plano transversal, así podemos identificarlos en la pantalla como unas estructuras   negras (anecoicas) y redondeadas. Ver Imagen 4: Plano Transversal (al final del artículo).

            – Girando el transductor y colocándolo paralelo al vaso sanguíneo ( sin olvidarnos de colocar la muesca hacia la cabeza del paciente) obtenemos una vista desde un plano longitudinal que nos proporciona una imagen similar a un tubo negro (anecoica) que cruza la pantalla.Ver Imagen 5: Plano Longitudinal (al final del artículo).

            – Al localizar el paquete vascular debemos distinguir si lo que estamos visualizando se corresponde     con una vena o una arteria. Como podemos observar en la Imagen 6  la arteria se ve como una estructura redonda y pursátil y al comprimirla con el transductor permanece intacta, sin embargo la vena se presenta como una estructura ovalada, sin pulso y que al comprimirla, desaparece. Ver     Imagen 6: Diferencia entre Arteria y Vena (al final del artículo).

            localizamos la vena a puncionar, (preferentemente la cefálica o la basílica por su trayectoria recta y su grosor) y nos aseguramos que el catéter que hemos elegido es suficientemente largo para que   alcance la profundidad de la vena, sobretodo en pacientes con obesidad o edema.

            – Con la mano no dominante sujetamos el transductor firmemente para obtener una imagen nítida de    la vena a puncionar y con la mano dominante introduciremos el catéter con una angulación mayor a la que usaríamos con una técnica tradicional (30º- 45º) ya que estamos ante estructuras más profundas y a una distancia de aproximadamente un centímetro del transductor. Ver Imagen 7:          Inserción del catéter ecoguiado (al final del artículo).

            – A medida que nos vamos aproximando a la vena podemos ver en la pantalla del ecógrafo como el    tejido circundante se comienza a comprimir por el paso del catéter hasta que este llegamos al vaso. Una vez en el vaso, observamos como la sangre refluye a través del fiador y en la pantalla veremos           como el bisel de la aguja (que veremos como una estructura blanca hiperecogénica) atraviesa la         vena. Ver Imagen 8: Vista ecográfica del catéter atravesando la vena (al final del artículo).

            – Cuando ya tenemos canalizada la vena retiramos el fiador al igual que hacemos en la técnica convencional, limpiaremos los restos de gel conductor de la piel paciente y colocamos el apósito transparente para fijar la vía venosa.

            Es importante también limpiar la sonda utilizada con gasas impregnadas con suero fisiológico (no se recomiendan productos con base alcohólica ya que pueden dañar el material) dejaremos el ecógrafo preparado para un nuevo uso.

CONCLUSIÓN:

            Durante muchos años el uso del ecógrafo ha estado casi exclusivamente restringido a fines diagnósticos. En la actualidad el acceso universal a este tipo de aparataje permite su utilización para llevar a cabo técnicas con mayor eficacia y premura y que tradicionalmente.

            Hoy en día son muchos los profesionales que pueden beneficiarse de su uso sin necesidad de ser especialistas en radiodiagnóstico. En los servicios de emergencias, en los que nos encontramos con situaciones vitales en los que se debe disponer un acceso venoso de forma urgente, una instrucción básica del personal de enfermería en el manejo del ecógrafo como herramienta para guiarnos en la canalización de accesos periféricos difíciles no solo aumenta las probabilidades de éxito sino que también reduce drásticamente los intentos fallidos que incrementan el riesgo de flebitis así como la necesidad de canalización de accesos venosos centrales con las repercusiones negativas que estos pueden ocasionar en pacientes con un estado basal de salud muy deteriorado; además al ser una tecnología que se basa en ondas de ultrasonidos y no en radiaciones ionizantes  su uso es totalmente inocuo tanto para el paciente como para el profesional que lo utiliza.

ECOGRAFO-CANALIZACION-ACCESOS-VENOSOS

BIBLIOGRAFÍA:

– Brannam, L. (2004). Emergency Nurses’ Utilization of Ultrasound Guidance for Placement of Peripheral Intravenous Lines in Difficult-access Patients. Academic Emergency Medicine, 11(12), pp.1361-1363

– Partovi-Deilami K, Nielsen JK, Moller AM, Nesheim SS, Jorgensen VL.(2016). Effect of Ultrasound-Guided Placement of Difficult-to-Place Peripheral Venous Catheters: A Prospective Study of a Training Program for Nurse Anesthetists. AANA J, 84(2),pp.86-92.

– Schoenfeld, E., Shokoohi, H. and Boniface, K. (2011). Ultrasound-Guided Peripheral Intravenous Access in the Emergency Department: Patient-Centered Survey. Western Journal of Emergency Medicine, 12(4), pp.475-477.

– Nogué Bou, R., Campo Linares, R., Villén Villegas, T. and Armendáriz Tirapu, J. (n.d.). Guía Rápida: Medicina Urgente y Ecografía. 1st ed. Barcelona: Temis Medical.