Dolor intraoperatorio: ¿valoración o monitorización?
El dolor es un signo vital difícil de valorar. Por su carácter composicional hace complejo su manejo y control incluso para los profesionales sanitarios. Esto se torna aun más complicado cuando se hace bajo condiciones en que la persona esta anestesiada completamente.
AUTORES
Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería y Diplomado en Salud Pública)
Patricia Sánchez Ferrer (Diplomada en enfermería)
María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería)
Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería)
Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería)
Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería)
Resumen
El dolor es un signo vital difícil de valorar. Por su carácter composicional hace complejo su manejo y control incluso para los profesionales sanitarios. Esto se torna aun más complicado cuando se hace bajo condiciones en que la persona esta anestesiada completamente.
Las escalas de dolor permiten realizar valoraciones seriadas, algunas incluso destinadas a pacientes inconscientes, en las que se valoran parámetros fisiológicos y culturales del individuo.
Sin embargo, la actividad quirúrgica genera estímulos nociceptivos muy bruscos, en los que hasta ahora solo las constantes vitales y signos permitían estimar el dolor individualizado.
El avance en tecnología médica ha permitido la creación de un dispositivo capaz de monitorizar la analgesia intraoperatoria.
Abstract
Pain is a vital sign difficult to assess. Due to its compositional nature, it makes its management and control complex even for healthcare professionals. This becomes even more complicated when done under conditions in which the person is completely anesthetized.
Pain scales allow serial assessments, some even for unconscious patients, in which physiological and cultural parameters of the individual are assessed.
However, surgical activity generates very sharp nociceptive stimuli, in which until now only vital signs and signs allowed estimating individualized pain.
The advancement in medical technology has allowed the creation of a device capable of monitoring intraoperative analgesia.
PALABRAS CLAVE
Monitoreo Intraoperatorio, Dolor, Analgesia, Anestesia
KEY WORDS
Intraoperative Monitoring, Pain, Analgesia, Anesthesia
INTRODUCCION
El dolor está considerado por muchos autores como un signo vital. Un gran número de patologías cursan con esta manifestación, la cual puede poner en relevancia una dolencia, o apoyar el diagnostico de la misma.
Como ya es ampliamente conocido, el dolor es un componente individual de cada persona, el cual debe ser tenido muy en cuenta por los profesionales sanitarios. Se trata de un elemento creado por valores personales, sociales, emocionales, culturales, entre otros, por lo que cada ser humano no va a responder de igual manera ante el mismo estimulo de dolor.
Podemos conocer que la nocicepción ha recibido un gran auge entre las valoraciones médicas y enfermera. El número de escalas validadas para ayudar a conocer y valorar como es percibido el dolor por el sujeto son muy variadas, ajustándose para cada caso lo mejor posible. Entre ellas se encuentran la escala visual analógica (EVA), la escala numérica, la de los colores, la de Cries, de FLACC o la de Wong Baker entre otras muchas.
Pero ¿qué pasaría si no solo pudiéramos valorar el dolor de manera sistemática, sino que diéramos un paso más allá, y pudiéramos valorarlo en cada instante?
MÉTODOLOGIA
Este trabajo se ha ejecutado desde la base de búsquedas de bibliografías actualizadas de monografías publicadas en inglés y castellano fechadas en la publicación durante los últimos diez años, es decir, posteriores al 2009.
Esta búsqueda se llevo a cabo escogiendo únicamente los artículos que plasmaban nuestras razones de inclusión, localizados en repositorios científicos tales como PubMed, Science Direct o Cochrane. Además se aportaron datos de manuales de instrucciones y fichas técnicas del aparato NOL como apoyo a la información investigadora.
El contenido de las divulgaciones escogidas para la preparación de este trabajo se examinó mediante plantillas de condición crítica para valorar su validez interna.
Para esta finalidad, se llevaron a cabo búsquedas con los descriptores en ciencias de la salud: Dolor, Procedimientos Quirúrgicos, Adultos, Anestesia, Analgesia, Dimensión del dolor.
RESULTADOS
Los recientes avances en el campo de la medicina, la analgesia intraoperatoria, y la dificultar para valorarla a través de las habituales constantes vitales de frecuencia cardiaca, tensión arterial y signos clínicos, permitían un nicho para la creación de un nuevo concepto: la monitorización analgésica.
Algunos terminales (Surgical plethysmographic index, analgesia nociception index, Cardean o Algiscan) permiten valorar la respuesta del ser humano ante el dolor, de forma más sistemática y objetiva que con las escalas validadas.
Estos dispositivos, al igual que la concepción primordial de la analgesia, se valen de computerizar elementos fisiológicos que interaccionan con la nocicepción.
Sin embargo, en la actualidad el aparato Nol realiza estas mediciones a partir de un mayor número de parámetros. Revela el control mediante fotoplestimografia (detecta conductas cardiacas como latido y variabilidad del mismo), la respuesta galvánica de la piel (que es la capacidad de la dermis para conducir con más o menos dificultad estímulos eléctricos), la temperatura y un acelerómetro.
Todas estas acciones son registradas mediante una sonda colocada en el dedo, sin ningún tipo de invasividad de los tejidos. Los diferentes estímulos son incluidos en los algoritmos del monitor para finalmente mostrar un único valor en escala del 0 al 100. Es decir, no valora signos aislados sino que opera con herramientas matemáticas que conjugan los diferentes signos con una alta precisión.
Según los diferentes estudios, parece ser recomendable colocar el dispositivo en estado de vigilia cuando esto fuera posible, evitando estímulos nociceptivos sobre el paciente y tomar como marca de valor la cifra inicial reflejada en el monitor una vez estabilizado y calibrado, que debería de ser entre 10 y 25. Esto debería de tratar de mantenerse así también durante la anestesia y el resto de la cirugía. A pesar de ser un sistema unificado, se vuelve a tener en cuenta el carácter individualizado de umbral del dolor.
Estudios bajo control de constantes y el aparato NOL reflejan una clara disminución de la cifra tras la administración de analgésicos opioides intraoperatorios.
Otras investigaciones recalcan la importancia de esta monitorización para la discriminación de la efectividad de la analgesia a través de catéter para perfusión epidural de anestésicos locales.
Algunos artículos valoran especialmente positivo el uso de este dispositivo para un mejor control del dolor cuando se realiza la técnica de intubación mediante laringoscopia directa, en vez de basar únicamente la analgesia en los conceptos de dosificación estandarizada para cada fármaco.
CONCLUSIONES
El aparato Nol permite valorar de manera sistemática y monitorizada uno de los tres pilares de la anestesia general. Tras en control por electroencefalografía e índice bispectral de la hipnosis, y el control de la relajación muscular mediante neuroestimuladores, la tecnología médica aporta una nueva herramienta en la seguridad clínica para el control de la analgesia.
Los estudios sin conflictos de interés demuestran una eficacia importante en el manejo del dolor, ya que permite optimizar la dosis necesaria por paciente e intervención, evitando terapias excesivas o insuficientes.
BIBLIOGRAFIA
1.Renaud-Roy E, Stöckle PA, Maximos S, Brulotte V, Sideris L, Dubé P, et al. Correlation between incremental remifentanil doses and the Nociception Level (NOL) index response after intraoperative noxious stimuli. Can J Anaesth. 2019 Sep;66(9):1049-1061.
2.Bollag L, Jelacic S, Delgado Upegui C, Wu C, Richebe P. The nociception level index (NOL) response to intubation and incision in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) with and without thoracic epidural analgesia. A pilot study. F1000Res. 2018 Jun 22
3.Medasense. Nol (Nociception Level) Technology: Intraoperative Pain Monitoring for Optimizing Analgesia. Langley: 2016.
4.Edry R, Recea V, Dikust Y, Sessler DI. Preliminary Intraoperative Validation of the Nociception Level Index: A Noninvasive Nociception Monitor. Anesthesiology. 2016 Jul;125(1):193-203
5.Ben-Israel N, Kliger M, Zuckerman G, Katz Y, Edry R. Monitoring the nociception level: a multi-parameter approach. J Clin Monit Comput. 2013 Dec; 27(6):659-68
6.J. Santiago, F. Neira, JL. Ortega, M. Echevarría. Actualizaciones en anestesiología, reanimación y tratamiento del dolor. 1º ed. Sevilla: Liberlibro.com; 2016
7.Meijer FS, Niesters M, van Velzen M, Martini CH, Olofsen E, Edry R, et al. Does nociception monitor-guided anesthesia affect opioid consumption? A systematic review of randomized controlled trials. J Clin Monit Comput (2019). 2019 Jul: 1-13