Atención de un caso de cólico biliar simple en el Servicio de Urgencias
Se presenta el caso clínico de un varón de 55 años que acude a urgencias por presentar dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos. Es derivado por su Médico de Atención Primaria para descartar pancreatitis.
AUTOR: Nazaret Tejedor Saralegui, Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- RESUMEN
Se presenta el caso clínico de un varón de 55 años que acude a urgencias por presentar dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos. Es derivado por su Médico de Atención Primaria para descartar pancreatitis.
- PALABRAS CLAVE
Náuseas, dolor abdominal, colelitiasis.
- ANAMNESIS
Varón de 55 años, HTA, DLP, DMNID, sin alergias medicamentosas conocidas, con el siguiente tratamiento habitual:
- Exforge 5/160mg: 1cp en desayuno
- Gemfibrozilo 600mg: 1cp en desayuno y cena
- Paracetamol 1gr si precisa por dolor
- Nolotil 575mg si precisa por dolor
- Diamben 850mg: 1cp en desayuno y cena
Acude al servicio por dolor a nivel de epigastrio irradiado en cinturón tras la comida, acompañado de nauseas, sin vómitos y sensación de plenitud abdominal. No fiebre ni sensación distérmica. Niega alteración en el ritmo deposicional así como en las características de las heces. Niega clínica miccional ni alteraciones en el dolor de la orina.
No transgresiones dietéticas ni consumo enólico.
Refiere episodios similares previamente.
Niega dolor torácico, disnea, tos ni expectoración.
Refiere buen control glucémico y de cifras tensionales.
- EXPLORACIÓN GENERAL
Tensión arterial: 133/85, Frecuencia cardiaca: 91p.m., Temperatura: 36,3º, Saturación de Oxígeno: 94%.
Paciente consciente, orientado, reactivo y perceptivo. Normohidratado y normocoloreado.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos a unos 80 lpm, no ausculto soplos ni extratonos.
Auscultación pulmonar: roncus aislados.
Abdomen globuloso, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, con sensación de masa y defensa voluntaria a dicho nivel. Murphy positivo, blumberg negativo. Resto de abdomen depresible y no doloroso. Peristaltismo conservado, no ausculto soplos abdominales. Sucusión renal bilateral negativa.
EEII: sin edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
- EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
- ECG: ritmo sinusal a 80x´. Rectificación del ST en V2-V3. Sin alteraciones significativas en la repolarización.
- Analítica. EAB: Ph 7,38 pCO2 40,4 Bicarbonato 23,6. PCR 0,29 Amilasa 35 Lipasa 29. PERFIL HEPATICO: en rango. BIOQUIMICA: Glucosa 132 Urea 44 Crp 0,89 Ca 9,2 Sodio 135 Potasio 4,4. HEMOGRAMA: 13500 leucocitos de los cuales 8500 son neutrófilos, Hb 15 Hto 46% Plaquetas 342000. HEMOSTASIA: Act protrombina 87%
- Análitica orina: sin alteraciones.
- Rx tórax: no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
- Hígado de tamaño y morfología normal con aumento difuso de su ecorrefringencia en relación con esteatosis. No se delimitan lesiones extrahepática no dilatada.
- Vesícula con pequeñas litiasis en infundíbulo, sin signos inflamatorios parietales. Murphy ecográfico negativo. Vía biliar intra y extrahepática no dilatada.
- Porción visualizada de páncreas y bazo sin hallazgos reseñables. Ambos riñones de tamaño normal, con adecuado espesor parenquimatoso, sin aparentes litiasis ni ectasia de vías excretoras. Pequeño quiste cortical en tercio medio de riñón izquierdo. Aorta abdominal abordada de diámetro normal. Vejiga a media repleción sin alteraciones parietales ni crecimientos endoluminales. No se evidencia líquido libre intraperitoneal.
– DIAGNÓSTICO
Cólico Biliar simple.
– TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Tramadol 1ampolla IV + Primperan 1 ampolla IV
– EVOLUCIÓN
El paciente no ha presentado dolor abdominal ni náuseas ni vómitos durante su estancia en Urgencias, sin requerir tratamiento. Se da de alta con vigilancia domiciliaria.
– TRATAMIENTO RECOMENDADO AL ALTA
Dieta blanda durante 3-4 días. Abundante hidratación.
Zaldiar 1 comprimido C/8 horas si dolor.
Control por médico de atención primaria