Embarazo heterotópico, a propósito de un caso
Describimos el caso de una gestante (G3P1A1) de 9 semanas que acude a urgencias por dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y sangrado escaso desde hace 2 días.
Carmen Hurtado López (Matrona)
Dr. Iván Salas García (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
RESUMEN
Gestante de 32 años de edad (G3P1A1) que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y sangrado escaso desde hace 2 días. La paciente refiere amenorrea de 9 semanas y no antecedentes de infecciones pélvicas ni tratamientos o técnicas de reproducción.
Tras la exploración ecográfica transvaginal se evidencia saco gestacional con embrión vivo en útero acorde a amenorrea y se describe gestación ectópica en trompa dcha. con saco gestacional y embrión vivo.
Tras la confirmación de embarazo heterotópico mediante ecografía se decide realizar manejo quirúrgico urgente. La intervención quirúrgica fue exitosa y el curso del embarazo intrauterino fue totalmente normal.
PALABRAS CLAVE
Embarazo heterotópico, gestación ectópica, diagnóstico gestación heterotópica, tratamiento embarazo heterotópico.
ABSTRAC
32 year old pregnant woman (G3P1A1) who goes to the emergency department for abdominal pain in the right iliac fossa and little bleeding for 2 days. The patient refers to amenorrhea of 9 weeks and has no history of pelvic infections or reproductive treatments or techniques.
After transvaginal ultrasound examination, gestational sac with live embryo in utero according to amenorrhea is evident and ectopic pregnancy is described in the right tube with gestational sac and live embryo.
After confirmation of the heterotopic pregnancy by ultrasound it is decided to perform the urgent surgical management. The surgical intervention was successful and the course of intrauterine pregnancy was completely normal.
KEYWORDS
Heterotopic pregnancy, ectopic pregnancy, diagnosis of heterotopic pregnancy, treatment of heterotopic pregnancy.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 32 años con amenorrea de 9 semanas que acude al servicio de urgencia por presentar escaso sangrado vaginal y dolor en fosa ilíaca derecha de dos días de evolución. Su fórmula obstétrica es la siguiente G3P1A1, no tiene antecedentes de infecciones pélvicas, ni se ha sometido a técnicas de reproducción asistida.
A la exploración presenta dolor abdominal en fosa ilíaca y se encuentra hemodinámicamente estable. En la especulocospia se observa leve sangrado vaginal. La ecografía transvaginal evidencia gestación intrauterina con latido fetal positivo y saco gestacional en trompa derecha con latido también positivo.
Analíticamente presenta B–HCG con niveles séricos de 71672 UI/ml.
ANAMNESIS
Antecedentes familiares: Padre diabético e HTA. Madre HTA.
Antecedentes personales: Alergias alimentarias, Asma.
No RAMS.
Intervenciones quirúrgicas: amigdalectomía y adenoidectomía.
Menarquia: 12 años.
FUR:19/01/19
FPP: 26/10/19
FO: G3P1A1
Analítica del primer trimestre correcta, serologías negativas, rubeola inmune.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La exploración física fue la siguiente:
BEG, CORP, NC, NH, afebril y eupneica.
Neurológico: Signos meníngeos (Rigidez de nuca -, Kernig -, Brudzinsky -). Pupilas isocóricas y normorreactivas con reflejo fotomotor y consensual conservados y simétricos.
AC: Rítmica a 75 lpm sin soplos audibles.
AP: Normoventilada con MVC sin tiraje costal ni abdominal.
Abdomen: Blando y depresible con signos de defensa abdominal con peristaltismo conservado. Dolor a la palpación profunda en FIDcha. Murphy -, Blumberg +, Rovsing -, Sucusión renal bilateral -. Percusión normal.
EEII: No edemas ni signos de TVP. Fuerza, Sensibilidad y Pulsos conservados y simétricos.
Análisis sanguíneo con resultados de Bioquímica, Hemograma y Coagulación de valores de normalidad. La prueba de B–HCG fue positiva, con niveles séricos de 71672 UI/ml.
Especuloscopia: se observa cérvix cerrado y sangrado rosado escaso.
Ecografía transvaginal que evidencia una gestación intrauterina con embrión vivo con placenta y biometría que correspondiente a 9 semanas, describe saco gestacional en trompa dcha. con embrión vivo.
JUICIO CLÍNICO
Embarazo heterotópico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Embarazo ectópico versus embarazo heterotópico. Útero bicorne completo y didelfo, cuerpo lúteo hemorrágico roto o embarazos intrauterinos con masas anexiales.
EVOLUCIÓN
Tras confirmar el diagnóstico de embarazo heterotópico mediante ecografía se decide realizar manejo quirúrgico urgente.
Se realiza anestesia loco-regional y laparotomía, utilizando vía de acceso Pfannenstiel para realizar salpingectomía parcial tercio proximal derecho con extracción de saco gestacional y embrión, se procede a suturar con Vicryl y se remite la pieza quirúrgica a anatomía patológica que informan como embarazo ectópico tubárico con rotura parietal y presencia de embrión.
La evolución postquirúrgica fue satisfactoria con algún episodio de dolor abdominal que ceden a tratamiento analgésico pautado (paracetamol, metamizol).
Se realiza ecografía de control durante el ingreso a los 2 días de la intervención objetivándose saco gestacional intrauterino con latido cardiaco fetal positivo, sin líquido libre abdominal.
Ante la buena evolución se decide alta tras 3 días de ingreso.
EVOLUCIÓN EMBARAZO
Tras el alta el desarrollo de la gestación intrauterina siguió siendo adecuado. Se han realizaron los siguientes controles ecográficos:
– Semana 10: LCR de 41.0 mm.
– Semana 11+5: LCR de 64,9 mm TN de 1,33 mm.
– Semana 20+6: Varón, DBP 54,4 mm, DFO 68,0 mm, PC 195,1 mm, PA 170,1 y LF 38,9mm. El peso fetal estimado fue de 483 g. El feto presentaba actividad cardiaca, movimientos fetales. La presentación era de nalgas. Líquido amniótico Normal. Cordón con 3 vasos y placenta anterior alta. No se objetivan malformaciones ni alteraciones morfológicas.
Los controles en consulta de tocología se han realizado en las siguientes semanas 11+5, 15+5, 20+6, 25+6, 27+5 y 31+6 presentando en todos ellos buen estado general y buen desarrollo fetal. Reseñar test de o’Sullivan 159 mg/dl que obliga a realización de sobrecarga oral de glucosa con resultado dentro de la normalidad descartándose diabetes gestacional.
La fecha prevista de parto es el 26 octubre de 2019 encontrándose en el momento de realización de este trabajo de 33 semanas de gestación.
DISCUSIÓN
El embarazo heterotópico es aquella gestación en la que coinciden un embarazo dentro del útero y otro extrauterino o ectópico. Fue descrito por primera vez en 1708 por Duverney, quien durante la autopsia de una mujer fallecida por un embarazo ectópico roto, descubrió un saco gestacional dentro del útero.
Su incidencia es de 1 entre 30.000 en la población general, aumentando de 1 entre 100 en las mujeres que son sometidas a técnicas de reproducción asistida.
Los factores de riesgo son:
Inducción de la ovulación con Clomifeno que provoca un cambio de potencial eléctrico en las trompas.
Transferencias de más de 4 embriones, que aumenta el riesgo de gestación combinada.
Esta situación clínica es una emergencia grave que está asociada en bastantes ocasiones con sagrado nefasto. La clínica de la paciente suele ser similar a la del embarazo ectópico, dolor abdominal agudo y sangrado vaginal, acompañado a veces por shock hipovolémico. Este shock junto a dolor en el hombro suele ser signo de que el ectópico se ha roto.
El diagnóstico de dicha patología es un reto para los profesionales sanitarios porque el nivel de B-hcg es inespecífico por la elevación producida por el embarazo intrauterino. Por lo tanto, la certeza diagnóstica será a través de ecografía. El pronóstico del embarazo heterotópico depende de la precocidad diagnóstica y su tratamiento.
La finalidad del tratamiento ha de ser eliminar el embarazo ectópico sin afectar a la gestación intrauterina. Las opciones terapéuticas son las siguientes: inyección guiada por ultrasonido de cloruro de potásico o metotrexate, salpingectomía abierta o por laparoscopia.
No se recomienda la conducta expectante. La inyección de metotrexate tampoco es recomendable por la posibilidad de pasar a vía sistémica.
La más recomendable para mantener la gestación uterina es la vía quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
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