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Actuación de enfermería en pacientes con ventilación mecánica invasiva en la UCI

Actuación de enfermería en pacientes con ventilación mecánica invasiva en la UCI

La ventilación mecánica (VM) es una técnica imprescindible de soporte vital en la unidad de cuidados intensivos, ya que contribuye a mejorar el estado del paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda.

Autora: Eva María Guijo Sánchez. Graduada en Enfermería por el Centro Universitario de Mérida.

Coautor/es:

Nerea Romero Broto. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Ana Sánchez Molina. Graduada en Enfermería por la Universidad de Jaén.

Ángeles Ceballos Linares. Graduada en Enfermería por la Escuela Universitaria de Enfermería Virgen de la Macarena. Sevilla.

Beatriz Quintana Teruel. Graduada en Enfermería por la Universidad Alfonso X El Sabio. Madrid

Beatriz Solanas González. Graduada en Enfermería por la Universidad Francisco de Vitoria. Madrid.

RESUMEN

 La ventilación mecánica (VM) es una técnica imprescindible de soporte vital en la unidad de cuidados intensivos, ya que contribuye a mejorar el estado del paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda. Los cuidados de enfermería necesarios en el paciente con VM varían en función de su estado y del modo de ventilación que se emplea. En este artículo nos centramos en un plan de cuidados enfermeros para el paciente adulto con VM invasiva a través del TET y las posibles complicaciones que ello conlleva.

SUMMARY

 Mechanical ventilation (VM) is an essential life support technique in the intensive care unit, as it helps to improve the condition of the critical patient with acute respiratory failure. The nursing care needed in the patient with VM varies depending on their condition and the mode of ventilation used. In this article we focus on the nursing care plan for the adult patient with invasive VM through TET and the possible complications that this entails.

POBLACIÓN DIANA

Paciente adulto con VM invasiva con intubación por TET, ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

PALABRAS CLAVE

Ventilación mecánica invasiva, Tubo endotraqueal, Cuidados críticos, Unidad de cuidados intensivos.

KEY WORDS

Invasive mechanical ventilation; Endotracheal tube; Critical care; Intensive care unit.

OBJETIVOS

Objetivo general:

  • Conocer los cuidados de enfermería en el paciente con ventilación mecánica

Objetivos específicos:

  • Conocer las diferentes modalidades de la ventilación mecánica y sus parámetros.
  • Identificar signos y síntomas de las posibles complicaciones del paciente con ventilación mecánica.

INTRODUCCIÓN

            La ventilación mecánica (VM) es un procedimiento que consiste en ayudar al paciente con complicaciones respiratorias severas en el intercambio gaseoso, sustituyendo la función respiratoria con aparatos mecánicos, corrigiendo así la hipoventilación, mejorando la oxigenación y la mecánica pulmonar del paciente. Esta técnica es una de las más utilizadas en la Unidad de Cuidados intensivos. (1,2)

Existen dos tipos de ventilación mecánica: (2,3)

  • Ventilación Mecánica No Invasiva: Es un soporte ventilatorio que mantiene las vías respiratorias intactas ya que no precisa de intubación endotraqueal, ni traqueostomía. Esta técnica evita las complicaciones que conlleva la intubación del paciente.
  • Ventilación Mecánica Invasiva: Es un soporte ventilatorio que requiere de la realización de traqueostomía o la colocación de un tubo endotraqueal. Técnica habitual en las insuficiencias respiratorias.

A partir de aquí  podemos encontrarnos con varios tipos de modalidades ventilatorias: (4,5)

  • IPPV (Intermottent Positive Pressure Ventilation) La ventilación controlada por volumen. Modalidad que cubre totalmente la función ventilatoria del paciente. Se producen inspiraciones con presión positiva en un intervalo de tiempo predeterminado.
  • SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation). Es una modalidad volumétrica. Sincronización entre las respiraciones espontáneas del paciente con las respiraciones mandatorias del respirador.
  • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Presión Positiva Continua en la vía aérea. Se mantiene un nivel de presión positiva continua para aumentar la capacidad residual funcional. Modalidad de respiración espontanea.
  • BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure): Presión positiva en la vía aérea binivel. Modalidad presiométrica. Permite apoyar un soporte de presión para apoyar las respiraciones espontáneas que se regularán del mismo modo que en la modalidad CPAP.

A continuación expondremos los parámetros del respirador (4,5)

  • Modo ventilatorio. BIPAR, CPAP, IPPV y SIMV.
  • Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2). Se ajusta para conseguir PaO2>60 mmHg o SaO2>90%.
  • Volumen minuto. VM= FR x Vt. Determina la PaCO
  • Volumen tidal (Vt): Volumen corriente. Volumen de aire que circula en cada ciclo respiratorio normal. Entre 6-8 ml/kg.
  • Frecuencia respiratoria (FR). Entre 10-20 respiraciones por minuto.
  • PEEP (Positive End – Expiratory Pressure): Presión positiva al final de cada espiración, aumentando así la capacidad residual funcional.
  • Entre 5-10 cmH2
  • Sensibilidad. Función básica, valor de flujo o de presión necesario para iniciar la inspiración.
  • Presión soporte-ASB: Nivel de presión programado durante el ciclo de inspiración espontánea del paciente.
  • Presión pico. Presión que indica la resistencia ejercida en tubo endotraqueal al paso del flujo.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA

Los cuidados de enfermería que debemos tener en cuenta son los siguientes:

  • Antes de conectar al paciente: Asegurarse de tener cerca el Ambú®, alargadera para conectar el Ambú® a la fuente de O2, sonda de aspiración, sistema de vacío, cánula de Guedel y el caudalímetro. Comprobar que el respirador funciona correctamente y comprobar las alarmas antes de conectar al paciente. En paciente debe llevar una monitorización continua.(7,8)
  • Vigilar respirador: Al comienzo del turno, hay que comprobar que los parámetros coincidan con los ordenados por el médico (volumen tidal, presión, frecuencia respiratoria, modo,…). Llevar un registro cada hora de todos los parámetros del respirador. (6)
  • Control y registro de constantes vitales:
    • Frecuencia cardíaca (FC).
    • Temperatura (Tª).
    • Tensión arterial. (TA).
    • Saturación de oxígeno (SatO2).
  • Vigilar al paciente:
    • Comprobar que el nivel de conciencia y/o sedación sean la adecuada.
    • Vigilar la coloración de la piel y la mucosa. Mantener, en la medida de lo posible, que el cabecero de la cama esté incorporado 30-45º, evitando así el reflujo gastroesofágico y facilitar la inspiración.
    • Vigilar el estado hemodinámico.
    • Vigilar la integridad cutánea y realizar la correcta higiene del paciente por turno, para así evitar las posibles alteraciones cutáneas como las UPP.
    • Realizar fisioterapia respiratoria según las necesidades del paciente.
    • Valorar y tratar el dolor y la ansiedad.
  • Confort, higiene e hidratación diaria: Al ser pacientes con movilidad reducida y encamados, presentan un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP), por lo tanto, hay que vigilar las zonas de mayor presión, como pueden ser: cabeza, omoplato, codos, sacro y tobillos. (8,12)
    • Antes de movilizar al paciente, se deberá pausar la NE, sujeta el TET y vigilar la SNG.
    • Aseo y cambio de sabanas diario, comprobando por turno, que se encuentren bien estiradas. Mantener la piel bien hidratada con soluciones de ácido graso hiperoxigenado y colocar taloneras antiescaras si precisa.
  • Tubo endotraqueal (TET):
    • Comprobar que el tubo endotraqueal esté colocado correctamente.
    • Comprobar por turno y cada vez que se vaya a aspirar, que el neumotaponamiento tenga la presión adecuada (entre 25 – 30 cm H2O).  (9,11)
    • Fijación externa del TET: Se puede realizar mediante una venda de gasa doble o tiras adhesivas. Cambiarla cada 24 horas y en caso de que sea necesario. Almohadillar la zona entre el tubo y la comisura labial, para prevenir posibles lesiones en la piel. Alternar la posición del TET.(7,10)
    • Mantener bien sujeto el TET en la movilización del paciente.
    • Fijar tubuladuras con un sistema articulado.
  • Sonda nasogástrica (SNG): Todo paciente intubado precisa de una SNG ya que pueden precisar de nutrición enteral (NE) y por riesgo de vómitos. Vigilar por turno, la posición en la que se encuentra la SNG y cambiar la posición de apoyo de la misma para evitar lesiones en la fosa nasal.(8) Derivar la SNG cada 24 horas durante una hora aproximadamente, para evitar las regurgitaciones, posibles vómitos y comprobar tolerancia de NE.
  • Administración de medicamentos:
    • Por vía nasogástrica: Administrar el medicamento diluido con una jeringa por la SNG y seguidamente, administras unos 30-50ml de agua. Pinzar SNG unos 20-40min antes de volver a conectarla a la NE o a derivación.
    • Por TET: Administración por nebulizador: colocar el dispositivo entre en filtro y el tubo que conecta con el TET. Conectar la alargadera del nebulizador a la conexión correspondiente del respirador y activar la nebulización.

Para administrar medicamentos por el TET: disolverla en una cantidad pequeña de suero fisiológico y administrarla en bolo con una jeringa.

  • Eliminación de secreciones bronquiales y subglóticas:
    • Realizar un correcto lavado de manos
    • Comprobar que el sistema de aspiración aspire correctamente, con la presión negativa adecuada (120-150mm de Hg) y conectar la sonda de aspiración.
    • Hiperoxigenar previamente al pacientes si es necesario.
    • Protección con guantes estériles, mascarilla y bata, justo antes de proceder al aspirado de secreciones bronquiales.
    • Lubricar el extremo de la sonda e insertar la sonda suavemente por el TOT sin aspirar.
    • Realizar la aspiración al ir extrayendo la sonda. La aspiración no debe durar más de 15 minutos.
    • En el caso de preciar una nueva aspiración, dejar descansar al paciente 20-30 segundos y limpiar la sonda con gasa y suero fisiológico estéril. (11)(14)
    • La aspiración subglótica, en caso de TET con luz de aspiración subglótica se realizará, bien mediante un sistema de aspiración continua o bien de forma manual. (11)
  • Adecuada humidificación e hidratación de la vía aérea: La intubación produce sequedad en la vía respiratoria, lo que puede provocar acumulación de secreciones muy secas que pueden ocasionar taponamientos.(8) Realizar una adecuada higiene oral, con cepillado dental y enjuague con Clorhexidina al 0,12% – 0.2%. Lavado de vía nasal con suero fisiológico. Hidratar los labios con vaselina. (7,11)
  • Cambio de sistemas del respirador: Cambiar tubuladura cada 7 días o siempre que contengan restos biológicos. Cambiar filtro y gusano cada 72 horas o cada vez que sea necesario, como por ejemplo, por acumulo de secreciones. (11)
  • Control de infecciones:
    • Limpieza, desinfección y esterilización del material.
    • Estricto lavado de manos y cambio de guantes antes y después que cualquier manipulación. Es muy importante, sobre todo, en el manejo de la vía aérea.
    • Evitar, en la medida de lo posible, la posición del paciente en decúbito supino.
    • Prevenir la neumonía por brocoaspiración.
    • Realizar correctamente todas las técnicas nombradas en los puntos anteriores.
  • Control de ansiedad Y el estrés: Si el paciente no se encuentra sedado, es decir, está consciente, hay que informarle de su nueva situación de una forma sencilla y fomentar el descanso nocturno.

Facilitar la comunicación del paciente mediante  medios de escritura y elementos visuales, ya que al encontrarse intubado, la comunicación oral se ve afectada.

El paciente debe sentirse apoyado y seguro, así reducirá, en la medida de lo posible, el nivel de estrés y ansiedad del mismo. Permitiendo también la visita de familiares en el horario establecido por la unidad de cuidados intensivo.(8)

POSIBLES COMPLICACIONES EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA (VM) (6,8,13)

  • Complicaciones relacionadas con la VM:
    • Complicaciones técnicas: Por mala programación del respirador y las alarmas, problemas en las tubuladuras y/o fugas. Que provoca hipo o hiperventilación, aumento del trabajo respiratorio y malestar psicológico.
    • Atelectasia: Atrofia pulmonar
    • Barotrauma: Alta presión alveolar (>35cmH2O): Neumotorax, neumomediastino y enfisema subcutáneo
    • Sobreinfecciones: Neumonía, sinusitis, otitis, traqueobronquitis y faringitis, son las más comunes.
    • Toxicidad de O2: Daño tisular (utilizar FiO2 a < 0.6)
  • Complicaciones de la vía aérea:
    • Obstrucción del TET: Taponamiento mucoso, acumulo de secreciones, escasa hidratación y humidificación de la vía aérea, obstrucción mecánica, acodamientos y mordeduras del TET.
    • Lesiones glóticas, traqueales y de la piel: Fijación excesiva del TET, inadecuada higiene nasobucal, inadecuada posición del tubo y excesivo inflado del neumotaponamiento por hiperpresión.
    • Broncoaspiración: Posición del paciente en decúbito supino, sellado inadecuado de la tráquea, obstrucción de la SNG y vómitos.
    • Desplazamiento del TET: Mala fijación del TET, agitación del paciente, baja presión del neumotaponamiento y retirada accidental.
    • Infecciones: Sellado ineficaz del neumotaponamiento, maniobra de aspiración insuficiente o ineficaz, acumulo de secreciones, posición inadecuada del paciente, realización de técnicas inadecuadas, escasa higiene nasobucal y humidificación insuficiente.
  • Complicaciones del aspirado de secreciones: Hipoxia, HTA, incremento de la ansiedad, arritmias, taquicardias y atelectasia.
  • Otras complicaciones asociadas:
    • Renales: Disminuye el flujo sanguíneo renal y se produce una retención hídrica.
    • Hemodinámicas: Aumento de la presión intratorácica a consecuencia del fracaso del ventrículo izquierdo. Disminución del gasto cardiaco provocado por un exceso de ventilación y/o hipovolemia.
    • Gastrointestinales: Disminuye la motilidad y se produce una distensión gástrica.
    • Neurológicas: Aumento de la PIC.
    • Tetania por riesgo de alcalosis profunda
    • Úlceras por presión.
    • Consecuencias crónicas más importantes de la VM: Alteraciones psicológicas, estenosis subglótica y lesiones pulmonares crónicas.

CONCLUSIONES

            Los pacientes sometidos a VM están expuestos a una serie de complicaciones durante esta fase crítica. El papel de enfermería durante esta etapa decisiva para el paciente es muy importante, por eso, requiere de una adecuada formación del personal para realizar los cuidados necesarios evitando así posibles complicaciones. Además el paciente y los familiares deben recibir el apoyo adecuado para evitar situaciones de ansiedad y/o estrés.

BIBLIOGRAFÍA

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