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Efectividad de dos métodos de cultivo para el diagnóstico de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal

Efectividad de dos métodos de cultivo para el diagnóstico de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal

La enfermedad renal es una de las enfermedades crónico degenerativas de mayor prevalencia a nivel mundial; en algún momento de la enfermedad la mayoría de pacientes requerirá el uso de diálisis peritoneal…

José Luis Parra Herrera.1*, Juan Manuel Cisneros Carrasco.2*, Rafael Luna Montalbán.3*, Derion SorotkoTsarai Castruita Torres.4*, Adriana Iriancid González Peredo.4*, Guillermo Sánchez Pichardo.4*

1Médico Residente de cuarto año de Medicina Interna.

2Patólogo clínico, Jefe de Departamento Clínico.

3Médico Infectólogo, Médico adscrito al servicio de Infectología.

4Químico Farmacéutico Biólogo, Químico Clínico del Departamento de Microbiología.

*Unidad Médica de Alta Especialidad N° 1 Bajío Instituto Mexicano del Seguro Social, León, Guanajuato, México.

Antecedentes: La enfermedad renal es una de las enfermedades crónico degenerativas de mayor prevalencia a nivel mundial; en algún momento de la enfermedad la mayoría de pacientes requerirá el uso de diálisis peritoneal, pudiendo tener complicaciones relacionadas como peritonitis infecciosa; el diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, análisis citológico del líquido peritoneal y como estándar de oro el cultivo, ensayos clínicos previos han demostrado que la inoculación directa en frascos de hemocultivo muestra mayor aislamiento de microorganismos en comparación a los cultivos convencionales (inoculación directa en agar).

Objetivos: Comparar la sensibilidad y especificidad de los métodos de cultivo convencionales contra inoculación directa en frascos de hemocultivos para el diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis peritoneal.

Métodos: estudio observacional, prospectivo y comparativo, queincluyó una muestra de 84 pacientes con peritonitis asociada a diálisis peritoneal, a cada uno se realizó la toma de dos muestras de líquido de diálisis, la primera fue utilizada para inoculación directa en frasco de hemocultivo y la segunda se inoculó directamente en agar, se consideraron positivas si hubo crecimiento y negativas sin crecimiento a los 3  para cultivo convencional y 7 días para frasco de hemocultivo.

Resultados: de las 84 muestras de cultivo convencionalfueron positivas 45 (53.57%); en frasco de hemocultivo 65 (77.38%), determinándose una sensibilidad de 67.69% y 97.77% (p<0.001) para cada método, respectivamente.

Conclusiones: el cultivo de líquido de diálisis peritoneal en frascos de hemocultivo evidenció mayor frecuencia de aislamiento de microorganismos en comparación a cultivo convencional en pacientes con peritonitis asociada a diálisis.

Palabras clave: peritonitis asociada a diálisis peritoneal, enfermedad renal crónica, cultivo convencional, hemocultivo.

ABSTRACT

Background:  Kidney disease is one of the chronic degenerative diseases with the highest prevalence worldwide; at some point in the disease, most patients will require the use of peritoneal dialysis, and may present related complications such as infectious peritonitis; The diagnosis is based on clinical manifestations, cytological analysis of the peritoneal liquid and the culture as gold standard, previous clinical trials have determined that direct inoculation in blood culture bottles shows greater isolation for microorganisms compared withconventional cultures (direct inoculation in agar).

Objectives: to compare the sensitivity and specificity for conventional culture methods against direct inoculation in blood culture bottles for the diagnosis of peritoneal dialysis associated peritonitis.

Methods: an observational, prospective and comparative study, that included a sample of 84 patients with peritoneal dialysis associated peritonitis, each taking two samples of dialysis liquid, the first one was used for direct inoculation in a blood culture bottle and the second was inoculated directly on agar, they were considered positive if there was growth and negative without growth at 3 days for conventional culture and 7 days for the blood culture bottle.

Results:for 84 conventional culture samples were positive 45 (53.57%); in blood culture bottle 65 (77.38%), determiningsensitivity of 67.69% and 97.77% (p <0.001) for each method, respectively.

Conclusions: the culture of peritoneal dialysis liquid in blood culture bottles showed a higher frequency of isolation for microorganisms compared with conventional culture in patients with peritoneal dialysis associated peritonitis.

Keywords: peritoneal dialysis associated peritonitis, chronic kidney disease, conventional culture, blood culture.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal es una de las enfermedades crónico degenerativas que ha presentado un aumento en su prevalencia en la población adulta en los últimos años [1,2], traduciéndose en una mayor morbimortalidad y mayores gastos para el sector salud [3,4]; su tratamiento radica en la terapia de sustitución de la función renal, siendo en nuestro país la diálisis peritoneal la más frecuentemente utilizada [5]. Dentro de las complicaciones relacionadas a esta terapia de reemplazo renal, la causa infecciosa es la principal correspondiendo a episodios de peritonitis [6,7]; el diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas con apoyo de los estudios de laboratorio, siendo el estándar de oro el cultivo de líquido de diálisis peritoneal [8].

Múltiples han sido las técnicas y medios de cultivo utilizados para el aislamiento del agente causal, sin embargo se ha demostrado que la inoculación directa en frascos de hemocultivo tiene mayor sensibilidad en comparación con cultivos convencionales [9,10]; es por eso, que nuestro objetivo es evaluar la sensibilidad de los distintos medios de cultivo rutinariamente utilizados, lo cual nos permitirá ofrecer precozmente un tratamiento dirigido a los pacientes, reduciendo el riesgo de complicaciones relacionadas a peritonitis, disminuyendo el cambio de modalidad de terapia de reemplazo renal y reduciendo costos de estancia hospitalaria y servicios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño de estudio y supervisión

Se realizó estudio prospectivo, observacional y comparativo para evaluar la efectividad de los medios de cultivo convencionales en comparación a cultivos en frasco de hemocultivo para diagnóstico de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal. El protocolo fue aprobado por el comité de ética en investigación y el comité local de investigación en salud; este estudio se consideró con riesgo mínimo ya que la obtención de la muestra se realizó por métodos no invasivos. El protocolo cumplió con lo estipulado en la Ley General de Salud, con los criterios de respeto por las personas, justicia y no maleficencia publicados en el informe Belmont y finalmente está de acuerdo con lo estipulado en la declaración de Helsinki; se recabóconsentimiento informado de cada paciente que participó en la investigación, realizando una explicación completa sobre las intenciones e implicaciones que conllevaba su participación en el estudio.

Ámbito del estudio

El protocolo fue realizado en el área de hospitalización de nefrología y consulta externa de diálisis peritoneal del Hospital de Especialidades de laUnidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) No. 1 Bajío, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de la ciudad de León, Guanajuato, México.

Participantes

Se incluyeron pacientes de 18 años o mayores que cumplieron con los criterios de inclusión. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años con cuadro clínico sugestivo de peritonitis (dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, fiebre) y líquido de diálisis peritoneal con leucocitos mayor a 100 células/μL y más de 50% de polimorfonucleares, pacientes que hayan aceptado participar en el protocolo previo consentimiento informado firmado. Criterios de exclusión: pacientes con uso de antimicrobianos en los 7 días previos al cuadro de peritonitis, pacientes con disfunción mecánica de catéter y peritonitis, pacientes con infección en sitio de entrada de catéter, paciente con cuadro de peritonitis y citológico con menos de 100 células/μL, paciente con tuberculosis peritoneal, pacientes con peritonitis maligna, pacientes que no desearon participar.

Intervenciones y procedimiento

Se incluyeron 84 pacientes a los cuales se le realizó la toma aséptica de dos muestras de 20cc del líquido de diálisis peritoneal de la bolsa efluente, de la primer muestra se inoculó 5-10ml directamente en frasco de hemocultivo BacT/Alert aerobio y se envió al laboratorio de microbiología, la segunda igualmente fue enviada al laboratorio para procesamiento habitual el cual consistió en inoculación directa en cultivo convencional (caldo tioglicolato, agar-sangre, agar McConkey, agar Sabouraud y agar manitol), ambas muestras fueron incubadas a 37° C; los frascos de hemocultivo fueron revisados diariamente para determinar crecimiento, en caso positivo posteriormente se realizó procesamiento habitual de la muestra, las muestras de cultivo convencional se revisaron a los 24, 48 y 72 horas; para todas las muestras que reportaron crecimiento se utilizó el sistema automatizado para microbiología BD PhoenixTM para la identificación de los microorganismos y pruebas de susceptibilidad; se consideraron muestras negativas si no hubo reporte de crecimiento a los 3 días y 7 días para cultivo convencional y cultivo en frasco de hemocultivo respectivamente.

Objetivo primario

Comparar la sensibilidad y especificidad de los métodos de cultivo convencionales contra inoculación directa en frascos de hemocultivos para el diagnóstico de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal.

Objetivo secundario

Determinar los principales microorganismo causales de peritonitis asociada a diálisis.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS para Windows versión 23 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), se consideró como estándar de oro el cultivo convencional; para la comparación de proporciones de aislamientos se utilizó prueba exacta de Fisher. Los resultados se determinaron mediante estudio de pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud).

RESULTADOS

De septiembre de 2018 a mayo de 2019 se incluyeron 84 pacientes, de estos 47 fueron hombres (55.95%) y 37 mujeres (44.04%), la edad promedio general fue 51.67 años, se identificaron 78 pacientes con hipertensión arterial sistémica (92.85%), 53 con diabetes mellitus (63.09%) y 6 con cardiopatía isquémica crónica (7.14%); la modalidad de diálisis peritoneal más utilizada fue la diálisis peritoneal continua ambulatoria y el tiempo promedio en diálisis fue 25.35 meses; asimismo se evidenció una correlación directa entre la celularidad del líquido de diálisis y la positividad de los cultivos (ver Tabla 1Características de los pacientes).

En total se procesaron 168 muestras de las cuales se reportaron con crecimiento 110 (65.47%), de las 84 correspondientes a cultivo convencional se reportaron con crecimiento 45 (53.57%) en comparación al cultivo en frasco de hemocultivo donde se reportaron con crecimiento 65 (77.38%)p<0.001; las características de los principales organismos aislados se resumen en la Tabla 2 Microorganismos aislados, en una muestra de cultivo en frasco de hemocultivo se aislaron dos agentes patógenos sin embargo para el análisis estadístico solo se tomó en cuenta como un solo agente (E. cloacae).

Se determinaron las precisiones diagnósticas para cada método de cultivoobteniendo una mayor sensibilidadcon los frascos de hemocultivo, puesto que la frecuencia de aislamientos fue mayor, al considerarlo como estándar de oro se encontró que la sensibilidad del cultivo convencional fue menor (Ver Tabla 3 Precisión diagnóstica).

DISCUSIÓN

La enfermedad renal  crónica es una patología diariamente en aumento, en nuestro país, se estima que su tratamiento ha comprometido en los últimos años aproximadamente el 2% del gasto en salud y el 4% del gasto en Seguridad Social en Salud [11,12]; es por ello que el problema de la ERC terminal es un problema de salud pública alarmante, con base en proyecciones se estima que el número de casos aumentará si las condiciones actuales persisten, su importancia radica en un aumento de la mortalidad hasta 8.2 veces [13-14]. En el transcurso de su enfermedad los pacientes requerirán terapia de reemplazo renal, siendo la diálisis peritoneal la más utilizada en nuestro medio; dentro de las complicaciones relacionadas a la misma se encuentra la peritonitis infecciosa [15], la cual contribuye hasta en un 16% de los casos como causa de defunción y en otros casos como desenlaces no fatales causantes de fallo en la membrana peritoneal y cambio en la terapia de reemplazo renal [16]. La mayoría de episodios de peritonitis corresponden a una infección bacteriana monomicrobiana y en algunos casos polimicrobiana como se demostró en un caso del estudio, en menor proporción la etiología es fúngica o tuberculosa; se ha reportado una incidencia de 57.2% de peritonitis causadas por bacterias Gram positivas yen un 39.2% la etiología son bacterias Gram negativas [17]. Con respecto a datos epidemiológicos de nuestra unidad se tenía reportada una frecuencia de aislamiento de solo 23.18% por cultivo convencional [18],de acuerdo a los resultados obtenidos en esta investigación se pudo mejorar considerablemente estafrecuencia y se determinaron los principales agentes etiológicos, siendo al igual que se reporta en la literatura los organismos Gram positivos los más frecuentes.Diversos estudios han evidenciado una mayor frecuencia de aislamiento de microorganismos mediante cultivo por inoculación directa en frasco de hemocultivo en comparación a cultivos convencionales en medios sólidos [9,10,19,20]; sin embargo, localmente se carecía de evidencia científica que avalara estas recomendaciones, siendo este el primer estudio en nuestro país que corrobora lo ya estipulado internacionalmente. Asimismo al considerar la celularidad como variable se infiere que a mayor concentración de bacterias existe mayor frecuencia de aislamiento de microorganismos.

CONCLUSIONES

Con el presente estudio se evidenció que los cultivos realizados en frascos de hemocultivo tienen mayor frecuencia de aislamiento de microorganismos en comparación a los cultivos convencionales, estos resultados pueden servir como referenciapara hospitales donde aún se utilicen los cultivos convencionales en medios sólidos como método diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis peritoneal y con ello mejorar la atención de los pacientes al proporcionar un tratamiento eficaz y dirigido; de igual forma se pudierondeterminar los principales agentes etiológicos de peritonitis en nuestro medio, cabe mencionar que parece existir una relación directa entre la celularidad del líquido peritoneal y la positividad en los cultivos, a mayor celularidad mayor probabilidad de aislamiento de patógenos.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

FINANCIAMIENTO

Los autores no recibieron financiamiento específico para este protocolo.

AGRADECIMIENTOS

Al Departamento de Microbiología de la Unidad Médica de Alta Especialidad N°1 del Bajío, a la Dra. Elida Elizabeth Fuentes Guzmán por su participación en la recolección de datos de pacientes.

efectividad

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