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Plan de cuidados enfermeros en urgencias en paciente con diverticulitis

Plan de cuidados enfermeros en urgencias en paciente con diverticulitis

Una paciente sin antecedentes clínicos de importancia acude a urgencias por presentar dolor continuo y fuerte en el hipogastrio durante 24 horas de evolución que empeora hacia la fosa ilíaca izquierda, y malestar general.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

Una paciente sin antecedentes clínicos de importancia acude a urgencias por presentar dolor continuo y fuerte en el hipogastrio durante 24 horas de evolución que empeora hacia la fosa ilíaca izquierda, y malestar general. Es diagnosticada de diverticulitis lo cual requerirá ingreso en planta pero hasta que disponga de cama se iniciará el tratamiento correspondiente en urgencias.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson, diverticulitis

ABSTRACT

A patient with no relevant medical past history arrives to A&E due to a continuous and strong pain in her hipogastrio during 24 hours that worsens in her left iliac fosse, and general malaise. After a few diagnostic checks, she’s diagnosed of diverticulitis, which requires staying in hospital, but the pertinent treatment will be initiated in A&E until a bed is available for the patient.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs, diverticulitis

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente mujer de 48 años que acude al servicio de urgencias por dolor en hipogastrio desde hace 24 horas, el dolor es continuo, persistente en reposo y ha ido aumentando progresivamente, se irradia hacia flanco izquierdo. A pesar de tener una temperatura de 36,8ºC a su llegada al hospital presenta sensación distérmica (temperatura termometrada en domicilio 37,1ºC). Refiere sentirse nauseosa, aunque no ha vomitado, también comenta que desde que comenzó el dolor hace 24 horas aproximadamente no ha realizado ninguna deposición además de dificultad para la expulsión de gases.

La paciente refiere haber tenido episodios similares de dolor abdominal que suelen ceder con medicación, suele tomar Spasmoctyl y/o Aerored, pero esta vez ninguno de ellos ha resultado efectivo.

Tras la realización de las pruebas pertinentes es diagnosticada de diverticulitis aguda no complicada, se deja en sala de observación para valoración por parte de digestivo, antibioterapia y control del dolor.

Datos personales:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: Anemia ferropénica de probable origen ginecológico.

Medicación actual: Tardyferon 1-0-0, Ameride 5/50 1-0-0.

Exploración general:

Constantes: Tensión arterial: 166/95 mmHg. Frecuencia cardiaca: 83 l.p.m. Saturación de oxígeno: 98% basal. Temperatura: 36,8ºC

Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos a 66 l.p.m.

Auscultación pulmonar:  Normoventilación en todos los campos. Eupneica.

Abdomen: distendido, blando, doloroso a la palpación en flanco izquierdo, fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Blumberg positivo. Murphy negativo. Peristaltismo normal.

Pruebas complementarias:

Rx tórax: Silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar dentro de la normalidad.

ECO abdominal:

  • Hígado de tamaño normal, de bordes lisos con hiperrefringencia de su ecoestructura en relación con esteatosis hepática. No se identifican lesiones focales. Porta permeable, no dilatada.
  • Vesícula biliar sin litiasis ni signos inflamatorios parietales. Vía biliar de calibre normal.
  • Proporciones visualizadas de páncreas (parte de cabeza y cuerpo) y bazo sin hallazgos relevantes.
  • Riñones de tamaño, morfología y ecoestructura conservados, sin dilatación de vías excretoras.
  • Porción abordable de aorta abdominal de diámetro normal.
  • Vejiga sin crecimientos endoluminales.
  • En fosa iliaca izquierda en colon descendente se observan varios divertículos con halo hipoecogénico a su alrededor con engrosamiento parietal >4mm, expensas de la capa muscular, gran afectación de la grasa locoregional y lámina de líquido libre. No se observan colecciones locales.

Diagnóstico de diverticulitis aguda no complicada.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada. Respira sin dificultad

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente para esta necesidad, sin alergias alimentarias. Debido al dolor intenso ha disminuido la ingesta y no tiene apetito pero sí bebe suficiente agua.

  1. Necesidad de eliminación.

Para eliminación de orina sin alteración observada, olor, color y cantidad normales.

Tiene un buen hábito de deposiciones normalmente, dos al día por lo general, pero desde que este episodio se ha iniciado no ha podido hacer ninguna y tampoco puede expulsar gases con normalidad.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente, sin alteración observada.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

A veces padece algo de insomnio debido al estrés del trabajo, pero refiere mantener un buen descanso en general. No precisa medicación.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Sin alteración observada. Independiente para el cuidado personal.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Refiere haber tenido fiebre en su domicilio antes de llegar a urgencias. En urgencias ya no presenta fiebre ni febrícula pero continua sintiendo una sensación distérmica debido al cuadro de diverticulitis.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Sin alteración observada. Se ducha diariamente y aplica cremas para hidratar su piel. Buen estado general en este aspecto.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de comunicarse.

Vive con su mujer y sus dos hijos, de 15 y 8 años, con quienes se siente feliz y expresa sus emociones y el día a día, y mantiene buena relación con su ex marido.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Le gustaría poder pasar más tiempo con su familia pero a veces es difícil debido a su trabajo. Se siente tranquila porque su mujer trabaja desde casa con lo cual siempre puede estar con los niños y siempre comparten vacaciones todos juntos. Les encanta viajar.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Trabaja en una empresa de publicidad como jefa de marketing, se siente realizada con su trabajo aunque refiere sufrir episodios de estrés y ansiedad debido a la carga laboral y la responsabilidad en el puesto.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Está inscrita en el gimnasio del barrio al que acude dos o tres veces por semana para mantenerse en forma y sale a correr con su hijo de 15 años cuando tienen tiempo.

  1. Necesidad de aprendizaje.

Siempre que tiene tiempo le gusta leer artículos de actualidad, sobre política y ciencia sobretodo. También ayuda a su hijo menor con los deberes siempre que puede y aprenden conjuntamente, así como el uno del otro.

PLAN DE CUIDADOS

Dolor agudo (00132):Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International AssociationfortheStudyofPain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave.

NOC:

  • Control del dolor (01605): acciones personales para controlar el dolor.
  • Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

  • Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
  • Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  • Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

Estreñimiento (00011): Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

NOC:

  • Eliminación intestinal(00501): capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.

NIC:

  • Manejo intestinal(0430): Establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinalregular.

Actividades:

  • Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
  • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Instruir al paciente a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.

 

Nauseas (00134):Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

NOC:

  • Hidratación (00602) cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
  • Gravedad del síntoma (02103): Medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento físico, emocional y social.

NIC:

  • Manejo de las náuseas (1450): Prevención y alivio de las náuseas.
  • Manejodel vómito (1570): Prevención y alivio del vómito.
  • Manejo de líquidos / electrolitos (2080): Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.

Actividades:

  • Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes.
  • Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p. ej. Apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad, y sueño).
  • Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.
  • Controlar si hay daños en el esófago y en la faringe posterior, en caso de que el vómito y las arcadas sean prolongadas.
  • Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.

Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elservier. Madrid 2014.

Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elservier. Madrid 2014.