Plan de cuidados en paciente politraumatizado tras accidente de tráfico

Plan de cuidados en paciente politraumatizado tras accidente de tráfico

Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Sara Torrón Monterde. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Rodrigo Santamaría Urbina. Enfermero en UCI post cardíaca del Hospital Miguel Servet. Máster en atención de enfermería al paciente con problemas cardíacos. Hospital Sant Pau i Santa Creu. Universidad Autónoma de Barcelona.

Laura Martín Sánchez. Licenciada en Medicina, especialidad Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Paciente de 38 años trasladado por politraumatismo tras un accidente de tráfico. Llega al servicio de Urgencias consciente y orientado. Se realiza anamnesis completa y es valorado por Traumatología ante fractura diafisaria en húmero izquierdo. Es operado de urgencia por Cirugía General por presentar signos de peritonismo a la exploración y observar en TC toraco-abdominal una perforación intestinal a nivel del íleon. Tras dicha intervención quirúrgica, se decide ingreso en UCI para valoración hemodinámica, seguimiento exhaustivo de evolución clínica, vaciado digestivo de la cavidad gástrica postquirúrgico y adaptación progresiva al estrés postraumático. Durante la estancia en cuidados intensivos se realiza una valoración enfemera con las 14 Necesidades de Virgina Henderson y un plan de cuidados con la taxonomía NANDA.

Palabras clave: Politrauma, Virginia Henderson, diagnósticos NANDA, NIC, NOC.

ABSTACT

38 years old patient admitted to hospital because of polytrauma after a traffic accident. He arrives at the Emergency Department conscious and oriented. A complete anamnesis is performed. The patient is assessed by Traumatology for diaphyseal fracture in the left hummerus. He is operated urgently by General Surgery for presenting signs of peritonism on examination and on the thoracic-abdominal CT scan, where a intestine at the level of the ileum could be observed. After surgical intervention, admission to the ICU was decides for hemodynamic assessment, exhaustive monitoring of clinical evolution, digestive emptying of the postsurgical gastric cavity and progressive adaptation to posttraumatic stress. During inpatient stay in intensive care an assessment is carried out with the 14 Virginia Henderson´s needs and a care plan with the NANDA taxonomy.

Keywords: Polytrauma, Virginia Henderson need´s, NANDA diagnostics, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 38 años trasladado por el 061 por politraumatismo tras sufrir accidente de tráfico. Durante el traslado, estabilidad respiratoria con saturación de oxigeno de 94%, cifras de TA 178/150 mmHg y FC 94 lpm. Se administra bolo de Fentanilo.

Exploración y pruebas complementarias realizadas

Llega a urgencias consciente, con respuesta afirmativa/negativa durante la exploración. No se observa focalidad neurológica. Vía aérea permeable y tórax estable en radiografía anteroposterior. Normoventilación en ambos hemitórax. Electrocardiograma sin alteraciones. Auscultación cardiaca con tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos. Abdomen doloroso distendido, con signos de peritonismo. Disminución de ruidos peristálticos. Pelvis estable. Extremidad superior izquierda con dolor en región humeral y deformidad. Pulsos digitales presentes, pero con signos de hipoperfusión. Exploración de nervios mediano, cubital y radial normal. Extremidades inferiores sin hallazgos destacables.

Antecedentes no valorables en el momento actual por el estado mental del paciente.

Desarrollo del caso

Durante la estancia en urgencias se administra fluidoterapia y Fentanest para calmar el dolor. Es valorado por servicio de Traumatología, con exploración sugestiva de fractura humeral diafisaria. Se coloca férula en U y se solicita radiografía de extremidad superior izquierda.

Se solicitan TC cráneo-cervical y toraco-abdominal.

TC craneal: sin reducciones en relación al traumatismo.
TC toraco-abdominal: Fractura de tercio medio esternal. Hematoma mediastínico adyacente. Fractura de arco costal cuarto izquierdo. Fractura con desplazamiento y angulación de la diáfisis humeral izquierda. Neumoperitoneo postraumático con hematoma subcutáneo en flanco derecho. Lesión mesentérico-intestinal traumática con perforación intestinal previsiblemente localizada a nivel de íleon distal.

Se avisa al servicio de Cirugía General para quirófano urgente. Se realiza hemostasia de meso de íleon, sección de íleon afectado y perforado, y anastomosis laterolateral. Revisión del resto de cavidad abdominal y lavado de la misma con aspirado de hemoperitoneo. Se coloca drenaje multitubo bifurcado en gotiera parietocólica derecha y pelvis menor.

Plan en Unidad de Cuidados Intensivos:

Tras quirófano ingresa directamente en UCI. Viene extubado y sin collarín cervical. Soporte respiratorio con mascarilla Ventimasx al 50% y saturación de oxígeno 100%. Está consciente, orientado y con buena respuesta a órdenes. Manifiesta dolor intenso en extremidad superior izquierda y abdomen. Se canaliza vía central de acceso periférico para fluidoterapia, control analgésico con Morfina en perfusión y antibioterapia profiláctica con Piperacilina y Tazobactam

Estable hemodinámicamente con TA de 177/95 mmHg y FC de 85 lpm. Eupneico, con buena mecánica ventilatoria y radiografía de control con normoventilación. Extremidades inferiores bien perfundidas y con pulsos pedios bilaterales conservados.

Abdomen postquirúrgico doloroso y distendido, portador de drenaje precisando riguroso control de balances. Se coloca sonda nasogástrica para conectar a sistema de aspiración, debido a la falta de preparado digestivo por la urgencia de la intervención. Tras vaciamiento gástrico se inicia nutrición precoz en las siguientes 32-48h postquirófano como indican los protocolos actuales.

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación: No presenta disnea ni sensación subjetiva de falta de aire, pero a la llegada a la unidad, y debido a la posible inestabilidad tras la intervención quirúrgica con anestesia general y el traslado, el paciente porta mascarilla Ventimasx. La saturación de oxígeno basal en sangre es de 98-100% por lo que durante la estancia se colocan gafas nasales con un flujo de 1-2 litros como mantenimiento.
Necesidad de nutrición e hidratación: No presenta intolerancias alimentarias ni falta de piezas dentarias. Su aspecto refiere una persona bien alimentada e hidratada. Debido a la urgencia de la intervención el paciente es operado por Cirugía General sin una óptima preparación digestiva. Por ello, en la unidad es dejado en ayunas con una sonda nasogástrica conectada a bolsa para drenaje y vaciado de la cavidad gástrica. Tras 38-28 horas de la intervención se procede a iniciar nutrición precoz gradual.
Necesidad de eliminación: En su estado habitual no presenta ninguna alteración en la eliminación fecal o urinaria. Durante el ingreso en la unidad, a pesar del cuadro clínico que presenta, el paciente es independiente para ambos procesos.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: En su vida diaria es capaz de mantener una correcta postura y moverse con libertad y amplitud de movimiento. En su historia actual el paciente se encuentra encamado y con limitación del movimiento debido a la férula que porta en el brazo izquierdo por la fractura diafisaria del humero, y a la intervención quirúrgica por la perforación intestinal a nivel del íleon observada en el TC.
Necesidad de descanso y sueño: Presenta dificultad a la hora de descansar y de conciliar el sueño durante la noche, por el fuerte dolor que presenta en el brazo y el abdomen. Con la ayuda de una buena terapia analgésica con fármacos combinados alternos cada 4 horas y previos a la movilización, el paciente consigue descansar. Existe pauta con fármacos de rescate de mayor escalón en la escalera analgésica de la OMS, para momentos de mayor dolor.
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: El paciente viste ropa adecuada a la temperatura ambiental, sin embargo, durante la estancia en UCI no está permitido su uso y tiene que desprenderse de todas prendas y pertenencias.
Necesidad de mantener la temperatura corporal: Por el momento normotemperatura conservada, con la existencia de riesgo de que en las próximas horas progrese la infección presentando febrícula o fiebre.
Necesidad de higiene y protección de la piel: A su llegada al hospital se encuentra aseado y limpio. Presenta hematoma con edema en extremidad superior izquierda secundaria a la fractura humeral, por lo que colocamos la extremidad en ligera elevación para favorecer el retorno venoso. Debido a la inmovilización del paciente, se coloca colchón antiescaras preventivo y se llevan a cabo cambios posturales frecuentes para liberar los puntos de máxima presión.
Necesidad de evitar los peligros entorno: Consciente y orientado en todo momento.
Necesidad de comunicarse: Se comunica perfectamente con el personal sanitario a pesar de estar triste por no entender por qué le ha pasado esto a él. Refiere tener miedo a volver a coger el coche, no sabe si estará preparado para volver a conducir o le vendrán a la mente constantemente las imágenes del accidente. Remite echar de menos a sus niños, ya que en la unidad está limitado el acceso para menores.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Necesidad no valorable.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Paciente de 38 años, trabajador en activo y contento con el trabajo y la vida que tiene. Vive en su domicilio con su mujer y sus 2 hijos de 4 y 6 años.
Necesidad de participar en actividades recreativas: Nos cuenta que lo que más le gusta hacer en su tiempo libre es ejercicio y actividades en familia. Va a correr todas las mañanas antes de trabajar y llevar a los niños al colegio. Los fines de semana hacen excursiones con los amigos o preparan comidas en su casa de campo con la familia.
Necesidad de aprendizaje: El paciente está preocupado por su situación actual. Pregunta constantemente al personal sanitario sobre su estado de salud. Interesado en saber cuántos días estará ingresado, cuando podrá volver a trabajar y saber si sus condiciones postaccidente serán las mismas que anteriormente o se quedará con alguna limitación en el movimiento del brazo o en el tránsito intestinal que le limiten hacer una vida normal.

PLAN DE CUIDADOS

Dolor agudo (00132). Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.

NOC:

Control del dolor (1605).
Dolor: efectos nocivos (2101).
Nivel del dolor (2102).

NIC:

Aplicación de calor o frío (1380).
Manejo del dolor (1400).
Administración de analgésicos (2210).
Manejo de la medicación (2380).
Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades:

– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

– Observar claves no verbales de molestias.

– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

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