Manejo actualizado de la hemorragia postparto
La hemorragia postparto (HPP) es la mayor causa de morbi-mortalidad materna evitable a nivel mundial, tanto en países en desarrollo como aquellos en vías de serlo.
AUTORES
Aida Calleja Muñiz – Enfermera Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica.
María del Mar González Basante – Diplomada Universitaria en Enfermería.
Gema Fernández Fernández – Diplomada Universitaria en Enfermería.
Jessica López Abril – Enfermera Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica.
Gema María Marcos Valenzuela – Enfermera Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica.
Lorena Fernández Villaverde – Diplomada Universitaria en Fisioterapia.
RESUMEN
La hemorragia postparto (HPP) es la mayor causa de morbi-mortalidad materna evitable a nivel mundial, tanto en países en desarrollo como aquellos en vías de serlo. Se trata de una temible emergencia obstétrica que aún a día de hoy sigue constituyendo un gran problema de salud pública, tanto por el elevado porcentaje de mortalidad, como por sus potenciales complicaciones a corto y largo plazo, convirtiéndose en la primera causa de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos de la mujer en el periodo de postparto.
El mejor tratamiento de la hemorragia postparto, se basa sin lugar a dudas, en la prevención, por lo que asociaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), son pro-activos en la prevención de ésta emergencia obstétrica mediante la elaboración de protocolos y guías de actuación basados en la evidencia científica mas actualizada.
Al no existir una definición Universal, su incidencia varía en función de cómo se define pero la Organización Mundial de la Salud estima que la hemorragia postparto ocurre aproximadamente en el 11% de las mujeres en el período postparto.
Se define hemorragia postparto como la pérdida sanguínea superior a 500 ml tras un parto vaginal, ya sea eutócico (sin intervención médica instrumental) o parto distócico instrumental, y una pérdida superior a 1.000 ml tras un parto mediante cesárea, produciéndose una inestabilidad hemodinámica que conlleva un riesgo vital para la paciente.
Definimos hemorragia masiva obstétrica cuando nos encontramos ante una pérdida sanguínea superior los 2.500 ml, siendo preciso transfundir 4 o más unidades transfusionales, tratamiento avanzado para la coagulopatía de consumo, y existe un descenso en el valor de Hemoglobina de 4 g/dL.
La hemorragia puede llegar a ser incoercible ya que el flujo sanguíneo uterino en el embarazo a término es aproximadamente entre 700-900 ml/min. La estimación de la pérdida sanguínea puede ser infraestimada por el profesional sanitario ya que los cambios fisiológicos del embarazo pueden enmascarar la gravedad del caso clínico.
Según el momento de aparición de la hemorragia se divide en:
- Hemorragia postparto primaria o también llamada precoz: aquella hemorragia que acontece en las primeras 24 horas tras el parto. Se trata de la hemorragia obstétrica más común con un 50-60% de los casos debida a atonía uterina.
- Hemorragia secundaria o tardía: es la hemorragia que ocurre como consecuencia de retención de restos ovulares y placentarios con el consecuente riesgo de infección y ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas postparto.
PALABRAS CLAVE: hemorragia, postparto, tratamiento, transfusión, prevención, factores de riesgo
ABSTRACT
Postpartum hemorrhage (PPH) is the leading cause of preventable maternal morbidity and mortality worldwide, both in developing countries and those in the process of being so. It is a fearsome obstetric emergency that still today constitutes a great public health problem, both for the high percentage of mortality, and for its potential short and long-term complications, becoming the first cause of admission to the Intensive Care Unit of women in the postpartum period.
The best treatment of postpartum haemorrhage, is undoubtedly based on prevention, so associations such as the World Health Organization (WHO) and the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), are proactive in the prevention of this obstetric emergency by developing protocols and guidelines based on the most up-to-date scientific evidence.
In the absence of a Universal definition, its incidence varies depending on how it is defined but the World Health Organization estimates that postpartum hemorrhage occurs in approximately 11% of women in the postpartum period.
Postpartum hemorrhage is defined as blood loss greater than 500 ml after a vaginal delivery, either eutocic (without instrumental medical intervention) or instrumental vaginal delivery, and a loss greater than 1,000 ml after a cesarean section, resulting in hemodynamic instability that leads to a vital risk for the patient.
We define massive obstetric hemorrhage when we deal with a blood loss of more than 2,500 ml, being necessary to administer 4 or more blood transfusion units, advanced treatment for consumption coagulopathy, and we find a decrease in the hemoglobin value of 4 g / dL.
Hemorrhage can become incoerible since uterine blood flow in term pregnancy is approximately 700-900 ml / min. The estimation of blood loss can be underestimated by the healthcare professional as the physiological changes of pregnancy can mask the severity of the clinical case.
KEYWORDS: haemhorrage, postpartum, treatment, transfusion, prevention, risk factors.
OBJETIVO
- Profundizar en el manejo óptimo actualizado de la hemorragia postparto.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica y lectura crítica de diferentes artículos científicos relacionados con la hemorragia postparto. Las fuentes de búsqueda bibliográfica han sido: Cochrane, Scielo, Cuiden, Pubmed y Medline y el operador Booleano para la combinación, AND.
Se ha realizado una revisión exhaustiva de artículos en inglés y castellano desde el año 2010 hasta la actualidad.
DESARROLLO
FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
Para comenzar la descripción de los factores de riesgo definimos las principales causas de la HPP primaria utilizando la regla pnemotécnica de las “4Ts”:
- TONO: causa más frecuente de sangrado postparto. No se produce la obliteración del lecho sanguíneo vascular uterino al no existir contracciones de las fibras uterinas por atonía muscular.
- TEJIDO: la hemorragia puede ser debida a causa tisular en la que existe retención de tejidos, restos del parto y de coágulos sanguíneos, siendo debido en ocasiones a la existencia de cicatrices uterinas en el lugar de cirugías pre-existentes. Ocurre en el 20-30% de los casos.
- TRAUMA:
– Trauma incavitario: se produce una inversión del útero pudiendo exteriorizarse parcial o totalmente a través del orificio cervical o puede existir una rotura del cuerpo uterino con inmediato compromiso vital.
– Laceraciones del canal de parto: representa un 10% aproximadamente de los casos. Se produce un desgarro del canal de parto estando aumentado su riesgo por la nuliparidad, la episiotomía, macrosomía fetal y el parto precipitado entre otros.
- TROMBINA: riesgo de hemorragia por alteraciones de la coagulación:
– Coagulopatías congénitas; historia clínica personal de antecedentes de alteraciones de la coagulación como la hemofilia A y B, enfermedad de Von Willebrand o concentraciones de fibrinógeno menores a 100 mg/dl.
– Coagulopatías adquiridas:
- Coagulación intravascular diseminada (CID) en el que existe un agotamiento de los factores de coagulación, plaquetas y degeneración de fibrina.
- Preeclampsia: aparición de hipertensión y proteinuria a partir de la semana 20 de gestación pudiendo incluso desembocar en el grave síndrome de Hellp con hemólisis (destrucción de glóbulos rojos), aumento de las enzimas hepáticas y trombocitopenia.
- Embolia de líquido amniótico: devastadora emergencia obstétrica cuya fisiopatología está basada en la ruptura de la barrera materno fetal intraparto que conlleva que parte de tejido fetal y líquido amniótico entre al torrente sanguíneo materno.
- Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI): consiste en el desprendimiento total o parcial del lecho placentario que puede ocurrir anteparto o intraparto, causando una apertura de la vasculatura uterina y consecuente hemorragia torrencial. Tiene una incidencia del 1,3-1,6% de embarazos.
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
- Prevención de la anemia gestacional: alteración hematológica más frecuente en el embarazo existiendo una prevalencia mundial de un 42% según la OMS y unos valores analíticos de Hemoglobina inferior a 11g/dL y Hematocrito <33%. Se ha descrito la deficiencia de hierro, Vit B12, u otras hemoglobinopatías asociadas como las causas más frecuentes de anemia. Para lograr compensar las potenciales pérdidas sanguíneas del parto se convierte en prioridad el aumento de la ingesta nutricional o farmacológica de hierro.
- Masaje perineal: masaje realizado en la zona perineal que aumenta la elasticidad de los tejidos y previene el traumatismo del canal de parto. Puede ser realizado por la propia gestante antenatalmente utilizando para su uso aceites de origen vegetal o específicos para la zona perineal.
También se ha visto que disminuye la necesidad de intervenciones médicas como el uso de la episiotomía y consecuentemente la disminución de la incidencia de desgarros de III y IV grado.
- Prevención y tratamiento de la corioamnionitis: se define corioamnionitis a la inflamación de las membranas ovulares (amnios y corion), pudiendo desembocar en infección ovular y ocurriendo en el 1-4% de los partos a término. Aumenta el riesgo de hemorragia postparto.
- Disminución de las intervenciones obstétricas: Según diversos autores, existe el doble de riesgo de hemorragia postparto tras un parto mediante cesárea, mayor pérdida sanguínea tras la episiotomía, partos inducidos y estimulaciones de parto aunque esta asociación podría deberse también a que ocurran en partos gemelares, fetos macrosómicos, partos instrumentales, placenta previa e historia clínica de embarazos previos con hemorragia postparto.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
- Utilizaremos la Oxitocina (Syntocinon®) como primera línea de elección farmacológica.
Manejo activo del alumbramiento: Según la OMS, se debería ofrecer a todas las gestantes el manejo activo del tercer estadío de parto, con una dosis de 5-10 UI, intravenosa (IV) o intramuscular (IM) a la salida del hombro fetal anterior.
Existe la opción del manejo fisiológico o no dirigido del alumbramiento, solo como opción personal de la gestante sin la utilización de fármacos, previa información por parte del personal sanitario de los posibles riesgos.
La oxitocina posee una vida media corta (4-10 minutos) por lo que precisa de una perfusión intravenosa continua a dosis de 40-120 mU/min pudiendo aumentarse hasta 200 mU/minuto, correspondiente a 20-40 UI en 500 mls de solución salina fisiológica al 0,9% a ritmo de perfusión desde 60 a 300mL/hora.
Su inicio de acción comienza entre 2-3 minutos de su administración y mantiene su efecto durante una hora aproximadamente.
- Metilergometrina ó ergometrina (Methergin®): su uso está contraindicado en pacientes con preeclampsia, eclampsia, migrañas, coronariopatías, incluso hay estudios que contraindican su uso en pacientes que reciban tratamiento para el VIH como inhibidores de la proteasa, delavirdina o nevirapina.
Dosis indicada: 0,2 mg IM ó IV lenta, se puede repetir dosis en 20 minutos y continuar cada 4-6 horas hasta un máximo de 5 ampollas (1mg) en 24 horas.
- Carboprost (Hemabate®): prostaglandina que resulta efectiva intramuscular (IM) o intramiometrial (IMM).