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Programas de atención al embarazo, parto y puerperio en España

Programas de atención al embarazo, parto y puerperio en España

La ley general de sanidad de 1986 diseñó un modelo de descentralización de la gestión y prestación de los servicios sanitarios, de manera que la red asistencial del Instituto Nacional de Salud fue traspasada, mediante un largo proceso…

Carmen Corrales Lobato (matrona)

Mónica Rodríguez Pérez (matrona)

Isabel Guerrero Guzmán (matrona)

RESUMEN

La ley general de sanidad de 1986 diseñó un modelo de descentralización de la gestión y prestación de los servicios sanitarios, de manera que la red asistencial del Instituto Nacional de Salud fue traspasada, mediante un largo proceso, a las 17 comunidades que integran España. Con este hecho, cada comunidad ha ido adaptando la atención sanitaria según sus propias características, incluyendo la atención al proceso grávido puerperal.

Con el objetivo de analizar cómo se ha establecido en cada comunidad autónoma la atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, así como identificar la variabilidad existente, se ha realizado una revisión bibliográfica sistemática; en la cual se recoge, en primer lugar, la evidencia científica sobre los procedimientos y actividades que se realizan en la atención a la gestación, parto y posparto. Posteriormente se realiza un análisis de los programas de atención al embarazo, parto y puerperio en España; y finalmente, se comparan una serie de indicadores útiles para medir  la  atención al proceso grávido puerperal.

De esta forma, se han obtenido unos resultados, los cuales indican que existe variabilidad en la atención al embarazo, parto y posparto en España. De igual modo, existen diferencias dentro de algunas comunidades debido a la falta de programas  unificados. Esta variabilidad alude no sólo a la práctica clínica, si no a los resultados obtenidos; siendo las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, las poblaciones con mayores índices de mortalidad perinatal y morbilidad relacionada con el embarazo, parto y puerperio. Sin embargo, son Extremadura y Castilla La Mancha, las comunidades con menores tasas de mortalidad fetal y perinatal.

PALABRAS CLAVE: Cuidados en el Embarazo, parto, puerperio, cuidados en el parto, programas de salud, Sistema Nacional de Salud.

ABSTRACT  

The general health law established in 1986 designed a model of decentralization of the management and health services’ benefit, so that the service network of the National Institute of Health was transferred to the 17 communities that are a part of Spain, trough a long process. Due to this fact, each community has adapted health care on its own merits, including gravid puerperal care process.

To analyze how each autonomous community established the care of women during pregnancy, childbirth and postpartum , as well as identify the variability , there has been a systematic literature review; in which is collected in the first place , the scientific evidence on the procedures and activities undertaken during the pregnancy , childbirth and postpartum. Later there is made an analysis of care programs during pregnancy, childbirth and postpartum in Spain; and finally, there are compared many useful indicators to measure gravid puerperal care process.

Thus, we have obtained results which indicate that there is variability in the care during pregnancy, childbirth and postpartum in Spain. Likewise, there are differences inside of some communities due to the lack of unified program. This variability refers not only to clinical practice, but the obtained results. The autonomous cities of Ceuta and Melilla deal with higher rates of perinatal mortality and morbidity related to pregnancy, childbirth and postpartum. However, Castilla La Mancha and Extremadura are the communities with less mortality.

KEYWORDS: Cares in the pregnancy, childbirth, postpartum, cares in the childbirth, health program, National Health System.

INTRODUCCIÓN.

La Ley general de sanidad de 1986, como garantía del derecho recogido en el artículo 43 de la Constitución Española (1), de derecho a la protección de la salud, diseñó, entre otras normas, un modelo de descentralización de la gestión y prestación en los servicios sanitarios (2), contemplando la futura transferencia de la red asistencial del Instituto Nacional de Salud (INSALUD) a todas las comunidades autónomas

Con las competencias transferidas en materia de salud, cada comunidad ha adaptado la atención sanitaria, entre ellas la atención al embarazo, parto y puerperio, según sus recursos humanos disponibles, y su infraestructura y organización de la sanidad, existiendo cierta variabilidad tanto en la gestión y organización territorial y de recursos como en los resultados de atención sanitaria (5,6) , con el consiguiente riesgo de no garantizar la equidad horizontal, es decir, la igualdad efectiva entre los españoles en el acceso a los servicios y la protección de la salud, con independencia de su comunidad de residencia.

Esta igualdad se hace especialmente necesaria en un proceso tan variable y transcendental como es el periodo grávido-puerperal, debido a la importancia fundamental de una atención integral y de calidad para la correcta atención del proceso. El embarazo conlleva una serie de cambios biológicos, psicológicos y sociales. En algunas ocasiones, dichos cambios pueden tener efecto negativo en la salud de la mujer si no reciben orientación profesional que contribuya al proceso de adaptación gestacional de manera oportuna, para adoptar conductas promotoras de salud (7).

La evidencia científica disponible, muestra que existe una clara relación entre la calidad de la atención prenatal prestada a las mujeres de una comunidad y la salud materna y perinatal (8), valorada por los índices de mortalidad materna, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer y prematuridad (9).

Por estas razones, en la presente revisión, comparamos la información obtenida en referencia a la atención en el embarazo, parto y puerperio en las diferentes comunidades autónomas, consultando las diferentes estadísticas de morbilidad y mortalidad tanto materna como infantil, y de sus respectivos programas de atención a la mujer durante el proceso grávido puerperal que se utilizan en la asistencia sanitaria. La importancia de estos programas asistenciales radica en que son herramientas que integran la evidencia científica más actual procurando cierto énfasis en los resultados obtenidos, coordinan los distintos niveles asistenciales e intentan disminuir la variabilidad de las actuaciones (10). Por ello, tomamos de estos programas asistenciales la información sobre actividades y objetivos que necesitamos para comparar las distintas comunidades.

OBJETIVOS

Analizar cómo se ha establecido en cada comunidad autónoma la atención a la mujer durante el proceso grávido puerperal, identificando la variabilidad existente.

Para alcanzar este objetivo general, se plantean los siguientes objetivos específicos:

  1. Identificar la evidencia disponible en referencia a una atención de calidad en salud maternoinfantil.
  2. Obtener información sobre los distintos programas asistenciales en el embarazo, parto y puerperio existentes en España.
  3. Verificar si existen diferencias entre los programas de cada comunidad.
  4. Establecer indicadores de calidad que valoren la asistencia en el embarazo, parto y puerperio derivada de la aplicación de dichos programas.
  5. Comparar los resultados obtenidos en cada comunidad mediante los indicadores establecidos.

MATERIAL Y MÉTODO

Para alcanzar los objetivos propuestos, se ha realizado una revisión bibliográfica sistemática, con un estudio detallado, selectivo y crítico sobre los programas de atención a la mujer durante el proceso grávido puerperal en España.

El trabajo presentado se ha desarrollado en cuatro fases:

1º: Búsqueda bibliográfica en relación a la atención a la mujer durante el proceso grávido puerperal para identificar la evidencia científica de los procedimientos y actividades que se utilizan en dichos cuidados.

2º: Búsqueda de los programas de atención al embarazo, parto y puerperio en España.

3º: Selección de indicadores de calidad en la atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio en cada comunidad autónoma.

4º: Análisis de los programas de atención al embarazo, parto y puerperio.

RESULTADOS.

En los programas referentes a los cuidados del embarazo normal, se ha encontrado mayor variabilidad entre las comunidades que en los programas referentes al parto y puerperio. Por este motivo, se muestra en la siguiente tabla (ver tabla 1. Comparativa entre los resultados obtenidos ,al final del artículo)  una comparativa entre si existe o no un programa unificado para toda la comunidad, el año en el que se ha desarrollado dicho programa, números de visitas prenatales que se realizan en cada comunidad y algunos procedimientos que se realizan durante el seguimiento.

 

 

Indicadores de calidad en la atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.

A continuación, se muestran los indicadores seleccionados en relación al proceso grávido puerperal:

  1. Indicadores demográficos relacionados con el embarazo, parto y puerperio.

Las comunidades con mayor tasa de natalidad por cada mil habitantes es la ciudad de Melilla (18,34), seguida de Ceuta (13,40). Por el contrario, el Principado de Asturias (7,12) y Galicia (7,63) son las comunidades con una natalidad menor.

Al igual que ocurre con la tasa de natalidad, Ceuta (6,21) y Melilla (6,60) cuentan con la tasa de mortalidad fetal tardía más alta. Sin embargo, son Extremadura (2,12)  y Castilla La Mancha (2,40) las comunidades con un índice de mortalidad fetal tardía menor. En lo que se refiere a la tasa de mortalidad perinatal, siguen siendo Ceuta (6,60) y Melilla (8,58), las ciudades autónomas con un índice mayor; y las comunidades de Extremadura (2,97) y Castilla La Mancha (3,48) la de menor mortalidad perinatal.

  1. b) Indicadores de morbilidad materno-fetal:

A continuación, se muestra una tabla con los indicadores de morbilidad    relacionados con el proceso grávido-puerperal. (Ver tabla 2: indicadores de morbilidad relacionada con el embarazo, parto y puerperio, al final del artículo)

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El principio de equidad, viene recogido en la  Ley General de Sanidad (2), así como en la ley de cohesión y Calidad (4), cuyo objetivo principal es garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el SNS.

La equidad, por tanto, es uno de los principios de nuestro sistema sanitario, y puede entenderse como la prestación de los servicios de salud de una forma igualitaria, con independencia del lugar geográfico, de renta, edad o cualquier otra dimensión.

No obstante, debemos diferenciar entre el principio de equidad horizontal y vertical. En el primer caso, se considera que situaciones similares debieran recibir un tratamiento similar; mientras que el principio de equidad vertical establece que situaciones diferentes, merecen ser tratadas de forma diferente (58).

Dado que en este trabajo se están comparando programas orientados a personas con características; es decir, mujeres españolas durante el proceso grávido puerperal de bajo riesgo, y por lo tanto, con necesidades que se suponen iguales, debería esperarse que reciban los mismos recursos, sin embargo los resultados han evidenciado lo contrario, puesto que no sólo existe variabilidad  en la práctica clínica durante la atención al proceso grávido puerperal, sino que los resultados derivados de dicha práctica son diferentes entre las comunidades.

Para el seguimiento del embarazo normal, no todas las comunidades poseen programas unificados para toda la comunidad, ya que sólo Andalucía, Cantabria, Cataluña, Galicia, Murcia y Comunidad Valenciana, cuentan con guías de práctica clínica referentes a la comunidad al completo. Por este motivo, cabe esperar que en muchas comunidades de España, también exista variabilidad durante la atención al embarazo dentro de la misma comunidad; a pesar de existir un marco común en el SNS.

La diferencia más marcada en la asistencia al embarazo entre las comunidades, se encuentra en el número de visitas de cada una, que oscila entre unas 7 en Aragón y 13 aproximadamente en el Principado de Asturias.

No obstante, la gran mayoría de actividades que se realizan son similares y coinciden con la evidencia científica seleccionada en esta revisión sobre los procedimientos a realizar en el seguimiento del embarazo normal. Si bien, cabe destacar que existen pequeñas diferencias según las propias características de la comunidad. Aquellas poblaciones con  altas tasas de inmigración, han adaptado sus programas para cubrir las necesidades de las mujeres inmigrantes; como en el caso de la Región de Murcia, que incluye la serología de Chagas para mujeres endémicas. La salud bucodental también es abordada de manera diferente entre las comunidades. Algunas como Andalucía o Galicia aconsejan la visita al odontólogo durante la primera visita prenatal; en otras como Cataluña o Castilla y León, la salud bucodental forma parte del programa y se realiza durante las visitas prenatales.

Así mismo, en todas las comunidades, la atención al embarazo de bajo riesgo, se realiza en atención primaria, en coordinación con atención especializada, por lo que los profesionales implicados con más frecuencia en el proceso son matronas, médicos de familia y obstetras.

La atención al puerperio es muy similar entre las comunidades. Al igual que ocurre con los programas de atención a la gestación, para el puerperio no todas las comunidades cuentan con un programa común para toda la comunidad, de hecho la atención durante el posparto suele encontrarse en apartados de los mismos programas de atención al embarazo.

También se han encontrado diferencias en el número de visitas puerperales, aunque en todas las comunidades la visita o visitas puerperales es competencia de atención primaria, ya que se realiza en el domicilio o centro  de salud. El profesional encargado de la atención posparto es la matrona, a excepción del área sanitaria correspondiente al hospital de Manacor de Baleares, donde la visita puerperal la realiza el ginecólogo.

Sin embargo, a pesar de la variabilidad de los programas, si comparamos con los indicadores seleccionados, no se encuentra relación entre la morbilidad hospitalaria relacionada con el embarazo, parto y puerperio y la existencia o no de programa unificado para toda  la comunidad.

En referencia a la atención al parto, la EAPN en SNS  parece haber reforzado la cohesión entre las distintas comunidades;  puesto que todas ellas, cuenten o no con un programa para toda la comunidad, siguen las recomendaciones del SNS. No obstante, los indicadores relacionados con las complicaciones en el parto y puerperio y mortalidad perinatal, marcan una gran diferencia entre las diferentes regiones de España.

Por último, si comparamos los indicadores de salud maternoperinatales, vemos que las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, son las que poseen una natalidad superior, pero también más morbimortalidad perinatal; mientras que Extremadura y Castilla la Mancha, son las comunidades con menores índices de mortalidad fetal tardía y perinatal. Sin embargo, esto no significa que estas dos comunidades sean las que tienen un gasto sanitario mayor, ya que si comparamos el gasto sanitario con los resultados obtenidos, no encontramos relación.

Por todo ello, concluimos argumentando que existe variabilidad en todos los ámbitos de la atención al proceso grávido puerperal en España y como consecuencia parece no cumplirse el principio de equidad que se persigue con las leyes que rigen nuestro sistema sanitario. No obstante, las comunidades continúan trabajando en la cohesión de la asistencia al embarazo, parto y puerperio, mediante la implementación de protocolos unificados basados en la evidencia científica disponible, y siguiendo las directrices de los trabajos del SNS.

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BIBLIOGRAFÍA

  1. Constitución Española. Boletín Oficial del Estado, nº 311, (29-12-1978).

  1. Ley General de Sanidad. Ley 14/1986, de 25 de abril. Boletín Oficial del Estado, nº 102, (29-04-1986).

  1. Permán J. Culminación del proceso de descentralización de la sanidad española. (Disponible en www.idpbarcelona.net).

  1. Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 16/2003, de 28 de mayo. Boletín Oficial del Estado, nº 128, (29-05-2003).

  1. Vicens C, Sempere E, Arroyo MP, Hernández MA, Palop V, Orueta R, et al. Variabilidad en la medición de la calidad de prescripción por comunidades autónomas. Aten Primaria. 2010; 42(7): 380–387

  1. Fitch-Warner K, García de Yébenes M, Lázaro P, Belaza-Santurde J. Variabilidad entre comunidades autónomas en el uso de tres tecnologías cardiovasculares. Rev Esp Cardiol. 2006; 59(12): 32-43.

  1. Gutiérrez N, Tecotl S, Aguilar G, Jiménez R.M, Guadalupe E, Jaramillo G. Conducta promotora de salud en la nutrición y ejercicio de la embarazada. Rev. Paraninfo Digital. 2009; 6.

  1. Pérez E, Ardama AI, García L, Macías D, Magallón MA, Menéndez M, et al. Parto pretérmino, consideraciones y manejo enfermero educare. 2014 nº1.

  1. Cantabria. Protocolo de atención al embarazo y puerperio. Cantabria, Consejería de Sanidad. Dirección general de Salud Pública; 2007. (Disponible en www.saludcantabria.es)

  1. Andalucía. Proceso asistencial integrado Embarazo, parto y puerperio. Sevilla: Andalucía, Consejería de Sanidad; 2005. (Disponible en www.juntadeandalucía.es)

  1. Departamento de Enfermería y fisioterapia. Manual de Trabajo fin de Grado. (Disponible en campusvirtual.uca.es)

  1. Guirao-Goris JA, Olmedo A; Ferrer E. El artículo de revisión. Rev. Iberoamericana de Enfermería Comunitaria. 2008. (Disponible en campusvirtual.uca.es)

  1. Servicio aragonés de salud. Cartera de Servicios. (Disponible en http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Organismos/ServicioAragonesSalud/D ocumentos/SERVICIO200.PDF)

  1. Asociación Vía Láctea, Gobierno de Aragón. Estrategia de atención al parto normal y de salud reproductiva en el Sistema Nacional de Salud. (Disponible en www.vialactea.org.)

  1. Principado de Asturias. Guía de atención al embarazo, parto normal y lactancia materna. Principiado de Asturias, Consejería de sanidad; 2013. (Disponible en www.asturias.es/protal/site/astursalud).

  1. De la Peña AR. Control del embarazo normal. Protocolo nº 9. Hospital de Manacor, 2006.

  1. Protocolo de asistencia al parto. Hospital Universitario Son Dureta. 2010.

  1. Gobierno de Canarias, Consejería de sanidad, Grupo de trabajo PASAR. Preparación para la maternidad y paternidad. Las Palmas de Gran Canarias, 2009. (Disponible en www.asociacioncanariadematronas.es)

  1. Proyecto de asistencia al parto normal con mínima intervención. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander; 2007.

  1. Protocolo de asistencia prenatal en el embarazo normal. Servicio de Obstetricia y ginecología. Complejo hospitalario Mancha-centro; 2013.

  1. Castilla y León. Cartera de servicios de atención primaria. Castilla y León, Consejería de Sanidad; 2011. (Disponible en www.saludcastillayleon.es)

  1. Cataluña. Protocol de seguiment de L´embarás a Catalunya. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut. 2º ed.rev. (Disponible en www2.gencat.cat/portal/site/salut)

  1. Cataluña. Protocol per l´assisténcia natural al part normal. Generalitat de Catalunya. Departamento de Salut. Barcelona, 2007. (Disponible en www2.gencat.cat/portal/site/salut)

  1. Cataluña. Protocol d´assiténcia al part i al puerperi i d´atenció al nadó. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Barcelona, 2007. (Disponible en www2.gencat.cat/portal/site/salut)

  1. Santos RP, Al- Adib MM. Estrategia de atención al parto normal en el Servicio Extremeño de Salud. Gobierno de Extremadura. Consejería de salud y política social. 2013.

  1. Galicia. Guía técnica do proceso de atención ao embarazo normal. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. 2008. (Disponible en www.sergas.es).

  1. Guía técnica do proceso de atención ao parto normal e puerperio. Xunta de Galicia. Consellería de sanidade. 2008. (Disponible en www.sergas.es).

  1. Arcona B, Ibarrola M, Larrañaga C. Asistencia al parto nomal. Servicio Navarro de Salud, 2008. (Disponible en www.navarra.es)

  1. Aspectos organizativos. (Disponible en www.euskadi.net).

  1. Región de Murcia. Programa integral de atención a la mujer. Región de Murcia, Consejería de Sanidad y política social. 2012. (Disponible en www.murciasalud.es).

  1. Comunidad Valenciana. Control básico del embarazo en la comunidad valenciana. Generalitat Valenciana, Conselleria de sanitat. 2002.

  1. Comunidad Valenciana. Estrategia para la atención del parto normal en la Comunitat Valenciana. Generalitat Valenciana. Conselleria de sanitat. 2009.

  1. Sistema Nacional de Salud. Estrategia nacional de salud sexual y reproductiva. Ministerio de sanidad, política social e igualdad, 2011 (Disponible en www.msssi.gob.es)
  2. Sistema Nacional de Salud. Guía de práctica clínica sobre la asistencia al parto normal. Ministerio de sanidad, política social e igualdad, 2010. (Disponible en www.sergas.es)

  1. Sistema Nacional de Salud. Maternidad y salud. Ciencia, conciencia y experiencia. Ministerio de sanidad, política social e igualdad, 2012. (Disponible en www.msssi.gob.es).

  1. Sistema Nacional de Salud. Maternidad hospitalaria. Estándares y recomendaciones. Ministerio de sanidad, política social e igualdad, 2009. (Disponible en www.msssi.gob.es).

  1. Sistema Nacional de Salud. Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y consumo, 2007 (Disponible en www.msssi.gob.es).

  1. The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version, (Disponible en www.agreecollaboration.org)

  1. De la Cueva P, Parra M, Müller A. Arquitectura integral de Maternidades. 2008. (Disponible en www.sergas.es).

  1. Organización Mundial de la salud. Seguimiento a nivel nacional de los logros en el acceso universal a la salud reproductiva. Informe del grupo científico de la OMS. Ginebra: OMS; 2009.

  1. Castilla La Mancha. Manual de calidad asistencial. Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Sociedad de calidad asistencial de Castilla La Mancha, 2009. (Disponible en www.calidadasistencial.es).

  1. Instituto Nacional de Estadística. Indicadores de salud, 2012. (Disponible en www.ine.es).

  1. López GG, Comino DR. Obstetricia y Ginecología. 2º Edición. Barcelona: Editorial Planeta, 2011.

  1. Organización Mundial de la Salud. Ensayo clínico aleatorizado de control prenatal de la OMS: manual para la puesta en práctica del nuevo modelo de control prenatal. Informe del grupo científico de la OMS. Ginebra: OMS, 2002.

  1. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4, artículo nº: CD000934. DOI: 10.1002/14651858.CD000934.

  1. Protocolos 2. Embarazo y puerperio. FMC. 2011; Vol 18: 9-52.

  1. Perry SE, Kitty C, Lowdermilk DL. Maternidad y salud de la mujer. 9º Ed. Barcelona: Elsevier; 2008.

  1. Sistema Nacional de Salud. Plan de parto y nacimiento. Agencia de calidad del sistema nacional de salud. Ministerio de sanidad, política social e igualdad. (Disponible en www.msssi.gob.es)

  1. Mandelbrot L. Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francés). EMC, 2007. Vol. 43: 1-14.

  1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Recomendaciones sobre la asistencia al parto. 2008. (Disponible en www.sego.es).

  1. Sistema Nacional de Salud. Guía de práctica clínica sobre la asistencia al parto normal. Ministerio de sanidad y política social. 2010.

  1. National Institute for health and clinical excellence. Intrapartun care: care of healthy women and their babies during childbirth. London, 2005. (Disponible en www.nice.org.uk)

  1. RESOLUCIÓN de 21 de julio de 2008, de la Secretaría General de Sanidad, por la que se publica el Convenio de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias para desarrollar las recomendaciones establecidas en la estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado nº 192, (9-08-2008).

  1. Organización Mundial de la Salud. Cuidados en el parto normal: Una guía práctica. Departamento de investigación y salud reproductiva. Ginebra: OMS; 1996.

  1. Guía técnica do proceso de educación maternal, prenatal e posnatal. Xunta de Galicia. Consellería de sanidade 2008.

  1. Sistema Nacional de Salud. Estadística del gasto sanitario público 2011: principales resultados. Unidad responsable de la Estadística de gasto sanitario público. Subdirección general de cartera básica de servicios del SNS y Fondo de cohesión. Secretaría general de sanidad y consumo. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad; 2013. (Disponible en www.msssi.gob.es).
  2. Barbieri NC, De la Puente C, Tarragona S. La equidad en el gasto público en salud. (Disponible en http://www.depeco.econo.unlp.edu.ar/mfinpub/estufp9.pdf).