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Proceso enfermero en paciente con tapón de cerumen

Proceso enfermero en paciente con tapón de cerumen

Paciente de 76 años procedente de consulta médica, presenta otalgia y tapón de cerumen en ambos oídos. Llega a la consulta de Enfermería para su posterior estudio, tratamiento y evolución.

Autoras:

-María Martínez Melero. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet. Grado en enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Diplomado en sanidad.

– Paola Oliver Bretón. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet. Grado en Enfermería.

 – Beatriz López Perales. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet. Grado en enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Máster en Cuidados Intensivos.

PLAN DE CUIDADOS EN UN PACIENTE CON TAPÓN DE CERUMEN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

  • RESUMEN

Paciente de 76 años procedente de consulta médica, presenta otalgia y tapón de cerumen en ambos oídos. Llega a la consulta de Enfermería para su posterior estudio, tratamiento y evolución.

El estudio del paciente se realiza basado en el modelo de Virginia Henderson y sus 14 necesidades básicas aplicando un plan de cuidados (PAE) durante 3 semanas, durante el cual el paciente no encuentra mejoría y es derivado a la consulta de ORL desde su médico de A.P.

PALABRAS CLAVE: NANDA, NIC, NOC, TAPÓN CERUMEN

  • ABSTRACT

A 76 year old patient from a medical clinic has earache and earplugs in both ears. He arrives at the Nursing office for further study, treatment and evolution.

The patient study is based on the model of Virginia Henderson and her 14 basic needs using a care plan (PAE) for 3 weeks, during which the patient does not find improvement and is referred to the Otolaryngology consultation from his A.P doctor.

KEYWORDS: NANDA, NIC, NOC, EARPLUG

VALORACIÓN

  • VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:
  1. Necesidad de oxigenación: Respira bien y con normalidad.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: Su alimentación es buena pero escasa en el consumo de pescado.
  3. Necesidad de vestirse y desvestirse: Sus hábitos higiénicos son buenos, no precisa de ayuda para vestirse y desvestirse.
  4. Necesidad de eliminación: Su eliminación urinaria, intestinal y sudoración son normales.
  5. Necesidad de moverse y mantener postura adecuada: No tiene dificultad de movimiento ni de mantener una postura adecuada.
  6. Necesidad de higiene y protección de la piel: El estado de la piel y mucosas son normales.
  7. Necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal: Su aspecto físico es positivo así como la normoterapía.
  8. Necesidad de descanso y sueño: La vigilia y el sueño son normales, aunque a veces se levanta cansado.
  9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: Se encuentra consciente, orientado y alerta.
  10. Necesidad de comunicación: Presenta buena comunicación. Convive con su esposa.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Se considera católico no practicante.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Su situación actual es jubiliado y se siente limitado por el dolor en el oído derecho.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Dentro de su rol y aficiones se encuentra pasear.
  14. Necesidad de aprendizaje: Interesado sobre su problema actual con respecto a su oído derecho. Muestra interés para mejorar y solucionar el problema.
  • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS:
  • No presenta alergias conocidas
  • Intervención quirúrgica de fimosis.
  • No presenta tos ni disnea.
  • Vacuna tétanos: 1º dosis en 26/03/2018 // 2º dosis en 29/04/ 2018 // 3º dosis pendiente
  • Vacuna antigripal puesta en consulta de enfermería el 16/10/2018
  • No presenta enfermedades hereditarias.
  • No presenta enfermedades cardiovasculares.
  • No presenta HTA.
  • No presenta diabetes.
  • No presenta obesidad.
  • No presenta enfermedades psiquiátricas
  • No ha padecido nunca tuberculosis. Está vacunado

 

  • DATOS RELEVANTES
  • Vive con su esposa y tiene dos hijos.
  • Régimen de ocupación propio, jubilado.
  • Anteriormente trabajaba como empleado en telefonía.
  • Buena humedad y saneamiento.
  • No tiene animales de compañía ni de producción.
  • Exfumador desde hace 7 años.
  • No consumidor de alcohol.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

A partir de la valoración vamos a formular y priorizar los diagnósticos enfermeros del paciente sano:

  1. Trastorno de la percepción sensorial auditiva o visual r/c tapones de cerumen
  2. Riesgo de estreñimiento r/c aporte insuficiente de fibras.
  3. Riesgo de deterioro del patrón sueño r/c dolor.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

A partir de los diagnósticos formulados vamos a realizar una planificación de los cuidados para el paciente:

  1. Trastorno de la percepción sensorial auditiva o visual r/c tapones de cerumen.
  • Objetivos: El paciente y cuidador adoptarán cambios en su estilo de vida que compensen la pérdida auditiva.
  • 01610 NOC. Conducta de compensación auditiva:
  • Supervisión de los síntomas de deterioro auditivo.
  • Mejora de la audición.
  • Eliminación de los ruidos de fondo.
  • 2401 NOC. Función sensitiva: auditiva
  • Agudeza auditiva derecha
  • Conducción aérea del sonido
  • 4974 NIC. Fomento de la comunicación: déficit auditivo.
  • Dar órdenes sencillas, de una en una.
  • Escuchar atentamente
  • Acercarse al oído menos afectado.
  • Mirar directamente al paciente, hablar despacio, claro y conciso.
  • Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
  • Aumentar el volumen de la voz, si procede.
  • Comprobar la comprensión de los mensajes pidiendo al paciente que repita lo que se ha dicho.
  • Utilizar papel, lápiz o comunicación por ordenador, cuando sea necesario.
  • 6480 NIC. Manejo ambiental
  • Disminuir los estímulos ambientales, si procede.
  • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
  • Educar al paciente y a la familia acerca de los cambios y precauciones, de forma que no interrumpan inadvertidamente el ambiente planificado.

  1. Riesgo de estreñimiento r/c aporte insuficiente de fibras.
  • Objetivos: el paciente demostrará un patrón de eliminación de acuerdo a la ingesta de fibra adecuada así como de líquidos.
  • 00501 NOC. Eliminación intestinal
  • Ausencia de estreñimiento
  • Ingestión de líquidos adecuada.
  • Ingestión de fibra adecuada.
  • Cantidad de ejercicio adecuada.
  • 00450 NIC. Manejo del estreñimiento / Impactación.
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado
  • Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede

  1. Riesgo de deterioro del patrón sueño r/c dolor.
  • Objetivos: el paciente conseguirá restablecer un ritmo e sueño/vigilia satisfactorio para él y su cuidador.
  • 000403 NOC: Patrón del sueño sustancialmente comprometido
  • 02102 NOC: Nivel del dolor
  • 1850 NIC: Mejorar el sueño:
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
  • Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
  • Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de estado de sueño.
  • 1400 NIC: Manejo del dolor:
  • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una evaluación continua de la experiencia dolorosa.
  • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo

EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • Observación de posibles síntomas de otalgia en CAE, anterior a topones de cerumen.
  • Posteriormente intentaremos la extracción de tapón de cerumen en ambos oídos.
  • Preguntaremos sobre su dieta diaria. Observamos pequeña evolución en la introducción de pescado.
  • Preguntaremos sobre su descanso. Ya no refiere dolor de oído por lo que su descanso es pleno. Evolución completa.

EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA

  • 10/10/2018:

Una vez observado el CAE del oído derecho descartamos la posibilidad de otalgia. La evolución ha sido buena.

  • 30/10/2018:

Intentamos la extracción de tapones de cerumen en ambos oídos, con previa recomendación médica sobre la aplicación correcta de humedad con aceite de oliva en los oídos durante 3 días previos a la cita en la consulta de Enfermería.

En la consulta de Enfermería realizamos varios intentos para su extracción per  nos resulta imposible en ambos oídos. Tapones de cerumen muy compactos.

Citamos al paciente para la siguiente semana.  Y recomendamos que durante toda la semana hasta la próxima visita en la consulta de Enfermería continúe con la pauta médica sobre el humedecimiento de los oídos.

  • 6/11/2018:

Intentamos de nuevo varias veces la extracción de los tapones. Nuevamente no obtenemos resultados. Observamos que los bordes de los tapones no se reblandecen. No se aprecia mejoría.

Informamos a la médico sobre el 2º día negativo de la extracción. La doctora inmediatamente deriva al paciente a la consulta de otorrinolaringología.

BIBLIOGRAFÍA

  • NANDA.  Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  • Johnson, M. y cols. “Interrelaciones NANDA, NIC, NOC. Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones”. Eselevier-Mosby, Barcelona, 2007
  • Planos de Cuidados en Salud Comunitaria: una Guía 2.0 en Extremadura. 2019-10-22. https://www.mendeley.com/viewer/?fileId=0b60377c-d656-0d15-02f9-9ba74ec5fc90&documentId=e836eb88-df7a-3e09-8207-9acebdeca8d2.
  • Plan de cuidados nanda.es: Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria). 2019-10-22. www.nanda.es/planpublic.php?urlid=498cee4538714851e84ecce8b6df03e1925381ea
  • NIC Intervención. 2019-10-22. www.mundoenfermero.com/nandanocnic/nic_data.php?codnic=450