Cáncer de cérvix durante el embarazo. Revisión
En los últimos años la incidencia del cáncer durante la gestación está aumentando. Los diagnósticos más frecuentes son cáncer de mama y cérvix.
Carmen Hurtado López (Matrona)
Dr. Iván Salas García (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
RESUMEN
En los últimos años la incidencia del cáncer durante la gestación está aumentando. Los diagnósticos más frecuentes son cáncer de mama y cérvix. La mejor manera de diagnosticar el cáncer de cuello uterino es mediante una citología al comienzo del embarazo, pero también puede presentarse como un sangrado vaginal, flujo anormal y dolor pélvico. El diagnóstico suele ser complejo porque comúnmente su presentación es tardía.
El diagnóstico por imagen ha de tener en cuenta los riesgos para el feto y los marcadores tumorales se ven influidos por la fisiología del embarazo. Las pruebas de imagen de elección son la Resonancia Magnética o ecografía experta.
Toda mujer diagnosticada de cáncer de cérvix durante su embarazo debe ser asesorada por un equipo multidisciplinar. Dadas las numerosas opciones terapéuticas dicho equipo recomendará un plan de tratamiento acordado con la paciente según sus intenciones, el estadio del tumor y la edad gestacional en el momento del diagnóstico. El objetivo primordial será la seguridad de la madre y la supervivencia del feto sin daños colaterales.
El tratamiento oncológico es posible durante el embarazo, con una supervivencia materna semejante a las mujeres no embarazadas y con buenos resultados fetales y neonatales, aunque siempre se ha de adaptar al estado de la gestación.
Según diversas guías de práctica clínica el manejo de las lesiones preinvasivas (CIN1 a CIN3) puede ser retrasado de 6 a 8 semanas tras el parto. Pero se recomienda que en cada trimestre sea realizada una colposcopia para evaluar el tamaño y progreso de la lesión.
En un cáncer invasivo el tratamiento sería definitivo e inmediato cuando: se demostrase progresión durante el embarazo, la paciente decidiera interrumpir la gestación o hubiera metástasis ganglionar demostrada.
En estadios intermedios se haría cirugía adaptada incluyendo la extirpación del tumor: conización o traquelectomía y diagnóstico de los ganglios linfáticos, con la intención de preservar la gestación.
El parto vaginal espontáneo tiene un pronóstico negativo, por lo tanto, la vía del parto recomendada es la cesárea después de las 32 semanas de gestación (si es posible). Con el parto vaginal se corre el riesgo de una hemorragia fatal y la posibilidad de metástasis de implante en desgarros vaginales o cicatrices de la episiotomía. Tras la cesárea se debe realizar un tratamiento oncológico igual al de las mujeres no embarazadas acorde al estadio definitivo y teniendo en cuenta la terapia que ya se ha administrado durante el embarazo.
El asesoramiento multidisciplinar y el apoyo emocional son parte esencial para ayudar a reducir la angustia de la paciente y su familia en tan duro proceso.
PALABRAS CLAVE
Cáncer de cérvix, virus del papiloma humano (VPH), citología, prevención cáncer de cérvix, tratamiento oncológico y embarazo.
ABSTRAC
In recent years the incidence of cancer during pregnancy is increasing. The most frequent diagnoses are breast and cervical cancer. The best way to diagnose cervical cancer is by cytology at the beginning of pregnancy, but it can also present as vaginal bleeding, abnormal discharge and pelvic pain. The diagnosis is usually complex because its presentation is usually late.
The diagnosis by image must take into account the risks to the fetus and the tumor markers are influenced by the physiology of pregnancy. The imaging tests of choice are Magnetic Resonance or expert ultrasound.
Every woman diagnosed with cervical cancer during her pregnancy should be advised by a multidisciplinary team. Given the numerous therapeutic options, this team will recommend an agreed treatment plan with the patient according to her intentions, the stage of the tumor and the gestational age at the time of diagnosis. The primary objective will be the safety of the mother and the survival of the fetus without collateral damage.
Oncological treatment is possible during pregnancy, with a maternal survival similar to non-pregnant women and with good fetal and neonatal outcomes, although it must always be adapted to the state of pregnancy.
According to various clinical practice guidelines, the management of pre-invasive lesions (CIN1 to CIN3) can be delayed from 6 to 8 weeks after delivery. But it is recommended that a colposcopy be performed every quarter to assess the size and progress of the lesion.
In an invasive cancer the treatment would be definitive and immediate when: progression during pregnancy was demonstrated, the patient decided to interrupt the pregnancy or there was demonstrated lymph node metastasis.
In intermediate stages, adapted surgery would be done including the removal of the tumor: conization or trachelectomy and diagnosis of the lymph nodes, with the intention of preserving pregnancy.
Spontaneous vaginal delivery has a negative prognosis, therefore, the recommended delivery route is caesarean section after 32 weeks gestation (if possible). With vaginal delivery, there is a risk of fatal bleeding and the possibility of implant metastases in vaginal tears or episiotomy scars. After caesarean section, an oncological treatment equal to that of non-pregnant women should be performed according to the definitive stage and taking into account the therapy that has already been administered during pregnancy.
Multidisciplinary counseling and emotional support are an essential part to help reduce the anguish of the patient and her family in such a hard process.
KEYWORDS
Cervical cancer, human papillomavirus (HPV), cytology, prevention of cervical cancer, cancer treatment and pregnancy.
INTRODUCCIÓN
El cáncer durante el estado gestacional de la mujer es poco frecuente, pero según diversos estudios epidemiológicos de los últimos años ha aumentado su incidencia. Los diagnósticos más frecuentes son cáncer de mama y cérvix.
La mejor manera de diagnosticar el cáncer de cuello uterino es mediante una citología al comienzo del embarazo, pero también puede presentarse como un sangrado vaginal, flujo anormal y dolor pélvico. El diagnóstico suele ser complejo porque comúnmente su presentación es tardía.
El diagnóstico por imagen ha de tener en cuenta los riesgos para el feto y los marcadores tumorales se ven influidos por la fisiología del embarazo. Las pruebas de imagen de elección son la Resonancia Magnética o ecografía experta. Dada la falta de experiencia y la radiación inherente, la tomografía por emisión de positrones – tomografía computada (PET-TC) o el PET-RM sólo debe indicarse en casos muy específicos.
El tratamiento oncológico es posible durante el embarazo, con una supervivencia materna semejante a las mujeres no embarazadas y con buenos resultados fetales y neonatales. Todo ello demostrado a través de estudios de cohorte internacional. Aunque dicho tratamiento siempre se ha de adaptar al estado de la gestación.
OBJETIVO
Analizar la incidencia del cáncer de cérvix durante el embarazo y las posibles opciones de tratamiento mediante una revisión bibliográfica.
METODOLOGÍA
Revisión bibliográfica. Se consultaron las siguientes bases de datos: Cochrane, PubMed, Dynamed Plus y UpToDate. Se seleccionaron 8 documentos que cumplen los criterios de búsqueda.
RESULTADOS
Generalmente los cánceres de cérvix presentados durante la gestación se encuentran en estadio I en el momento del diagnóstico. El estadio I se refiere a un carcinoma cervical aislado en el útero. La probabilidad de padecer un cáncer de cérvix en estadio I es 3 veces mayor en las mujeres embarazadas que en las mujeres no embarazadas.
Toda mujer diagnosticada de cáncer de cérvix durante su embarazo debe ser asesorada por un equipo multidisciplinar. Dadas las numerosas opciones terapéuticas dicho equipo recomendará un plan de tratamiento acordado con la paciente según sus intenciones, el estadio del tumor y la edad gestacional en el momento del diagnóstico. El objetivo primordial será la seguridad de la madre y la supervivencia del feto sin daños colaterales.
Según diversas guías de práctica clínica el manejo de las lesiones preinvasivas (CIN1 a CIN3) puede ser retrasado de 6 a 8 semanas tras el parto. Pero se recomienda que en cada trimestre sea realizada una colposcopia para evaluar el tamaño y progreso de la lesión. Aunque dicha prueba es un desafío por la vascularización y edema genital aumentados por la gestación.
En un cáncer invasivo el tratamiento sería definitivo e inmediato cuando: se demostrase progresión durante el embarazo, la paciente decidiera interrumpir la gestación o hubiera metástasis ganglionar demostrada.
Los estadios IA1 (invasión estromal ≤ 3 mm en profundidad y ≤ 7 mm de extensión horizontal) se pueden controlar con conización y se procederá entre las semanas 12 y 20 de gestación. Dicha técnica no será lo suficientemente profunda como para causar daños a las membranas fetales. El cerclaje profiláctico se considera una opción como prevención del parto prematuro y manejo del sangrado postoperatorio.
En los estadios IA2 – IB1 (tumores de menos 2 cm) se puede realizar conización o traquelectomía simple ya que se ha observado que sólo en el 1% de los casos hay extensión parametrial, siempre y cuando el ganglio linfático sea negativo.
Los tumores en estadio IB1 mayores de 2 cm pueden tratarse con quimioterapia neoadyuvante (NACT) con o sin linfadenectomía pélvica. En el segundo trimestre la quimioterapia es relativamente segura, con un mayor riesgo de ruptura prematura de membranas, parto prematuro y CIR. La quimioterapia detiene el progreso del tumor hasta alcanzada la madurez fetal, para poder realizar un parto por cesárea, una histerectomía radical y quimioterapia/radioterapia definitiva.
El parto vaginal espontáneo tiene un pronóstico negativo, por lo tanto, la vía del parto recomendada es la cesárea después de las 32 semanas de gestación (si es posible). Con el parto vaginal se corre el riesgo de una hemorragia fatal y la posibilidad de metástasis de implante en desgarros vaginales o cicatrices de la episiotomía. Tras la cesárea se debe realizar un tratamiento oncológico igual al de las mujeres no embarazadas acorde al estadio definitivo y teniendo en cuenta la terapia que ya se ha administrado durante el embarazo.
En el caso en que no se desee preservar la gestación o en casos muy avanzados de la enfermedad se recomienda interrupción del embarazo y tratamiento como en las mujeres no embarazadas. En gestaciones de menos de 12 semanas se produce el aborto espontáneo tras la radiación pélvica. En gestaciones del segundo trimestre se recomienda una histerectomía seguida de quimiorradiación definitiva porque las complicaciones obstétricas son menores.
Por último, una parte importante de todo este proceso es el lado emocional de la paciente. El cáncer durante el embarazo va a producir trastorno psicológico y un dilema en la mujer y su familia. El asesoramiento multidisciplinar y la participación en la toma de decisiones pueden ayudar a reducir la angustia de la paciente y su familia en tan duro proceso.
CONCLUSIONES
Es fundamental realizar controles citológicos al inicio del embarazo para diagnosticar este tipo de cáncer de forma precoz y mejorar el pronóstico.
A pesar de ir en aumento la incidencia de cáncer de cérvix durante el embarazo, su tratamiento oncológico es posible, con una supervivencia materna semejante a las mujeres no embarazadas y con buenos resultados fetales y neonatales, aunque siempre se ha de adaptar al estado de la gestación.
Todo el proceso de la enfermedad ha de ser llevado por equipos multidisciplinares que estén preparados para asesorar médicamente pero también apoyar emocionalmente a la mujer y su familia en tan duro proceso.
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