Revisión y actualización bibliográfica del síndrome compartimental en extremidades
El síndrome compartimental una afección relacionada con traumatismos de fracturas, aplastamiento, yeso o vendaje muy apretado, pérdida del suministro sanguíneo por el uso de un torniquete o de la colocación durante una cirugía que puede provocar daño…
Macarena Jiménez Martín. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Lozano Blesa.
Yolanda Manero Ansón. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón.
Juan León Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón.
Myriam Cerdán Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón
Neus Martín Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
José Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón.
RESUMEN: El síndrome compartimental una afección relacionada con traumatismos de fracturas, aplastamiento, yeso o vendaje muy apretado, pérdida del suministro sanguíneo por el uso de un torniquete o de la colocación durante una cirugía que puede provocar daño en nervios músculos y problemas de flujo sanguíneo, como consecuencia del aumento de presión en un comportamiento muscular. Por tanto esta compresión mantenida provocaría una contractura, fibrosis y necrosis del músculo. La incidencia anual de esta afección es 3,1 por cada 100.000. Reconocer esta patología a tiempo puede ser la diferencia entre una actuación a tiempo o un resultado catastrófico.
ABSTRACT: Compartment syndrome is related to fractures, crushing, very tight plaster or bandage, loss of blood in sequence to the use of a tourniquet or surgical position that could cause muscle and nerve damage and blood flow problems, as a result of increased pressure on muscle compartment. So that compression would cause contracture, fibrosis and muscle necrosis. The annual incidence is 3.1 per 100,000. Is esential to realise that recognizing this pathology in time could be the difference between a timely action or a catastrophic outcome.
PALABRAS CLAVE: Síndrome compartimental agudo, síndrome compartimental en extremidades, fasciotomía.
KEY WORDS: Acute compartment síndrome, Compartment síndrome extremities, Fasciotomy.
El síndrome compartimental agudo fue descrito inicialmente por Volkmann1 en 1881. Se trata de una emergencia quirúrgica que conlleva una morbilidad y mortalidad significativas si no se diagnostica y trata a tiempo en el curso clínico. 1,2,3
Se define como la “patología provocada por un aumento de la presión dentro de un compartimento muscular hasta el punto donde se reduce o elimina la perfusión vascular necesaria para la viabilidad de los tejidos ahí comprendidos”.
Los síndromes compartimentales pueden subdividirse en dos grandes grupos en función del su fisiopatología.
- Aquellos producidos por aumento de la presión intracompartimental, es decir aumento del contenido. Este tipo se puede observar en los casos de traumatismos de alta energía, sobre todo en fracturas de huesos largos especialmente en tibia y fémur en adultos y fractura supracondileas de codo en niños. O bien en cirugías de revascularización de miembros.
En estos casos el edema intersticial, hematoma y la lesión arterial y partes blandas son los causantes del aumento de la presión de un compartimento.
- Los producidos por una disminución del volumen compartimental (disminución del continente). Esto se puede ver en casos de quemaduras, congelaciones, aplastamientos, cierres quirúrgicos, vendaje muy constreñidos.
Todo conlleva en última instancia a un aumento en la presión intracompartimental que causa una disminución de la presión de perfusión e hipoxemia de los tejidos. La disminución de la perfusión tisular puede provocar una necrosis irreversible y provocar deterioro funcional, pérdida de la extremidad y, en casos extremos, la muerte.2,4,5
El valor normal de la presión intracompartimental oscila entre los 0-8 mmHg. La circulación capilar que nutre los tejidos es un sistema de baja presión, por ello aumentos en la presión de tan sólo 30 mmHg pueden provocar este síndrome.
Atendiendo a la clasificación relacionada con la duración, encontramos dos tipos de síndrome compartimental, agudo y crónico. En esta revisión nos centraremos principalmente en el agudo puesto que es el que amenaza la extremidad.
Las causas principales del síndrome compartimental agudo serian:
- Evento traumático ( hasta el 30% de los casos ocurre sin evidencia de fractura)
- Fracturas
- Lesiones térmicas (especialmente cuando son circunferenciales)
- Hemorragias
- Posicionamiento durante la cirugía (litotomía)
- Extravasación de medicamentos
- Tras cateterismo transradial y fibrinólisis
- Picaduras de insectos y serpientes sobre todo en población infantil
Las complicaciones documentadas incluyen:
- Infección
- Necrosis
- Contracturas musculares
- Lesión neurológica permanente
- Dolor crónico
- Ausencia de unión de fracturas asociadas
- Amputación
- Exitus
Frente al síndrome compartimental encontramos diversos tratamientos:
- Retirar vendaje
- Fasciotomía
- Fasciotomía profiláctica
- Corticoides
- Bloqueo simpático
- Analgesia epidural cervical
- Bloqueo de ganglio estrellado 1,2,3,4,5
El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es conocer el estado de la evidencia, desde el punto de vista de la enfermería, con respecto al estado actual de la fisiopatología, criterios diagnósticos, abordaje inicial y tratamiento de urgencia y cuidados de enfermería del síndrome compartimental en adultos y edad pediátrica.
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica mediante una búsqueda que permite la identificación de los documentos referentes al tema de investigación. Se incluyen artículos que analizan el impacto del diagnóstico y correcto tratamiento en el síndrome compartimental agudo. La búsqueda bibliográfica se realizó en febrero de 2019 en las principales bases de datos biomédicas MEDLINE (PubMed) SCIELO, GOOGLE ACADEMICS, DIALNET.
Las palabras clave y términos de búsqueda utilizados han sido: Síndrome compartimental, síndrome compartimental agudo, síndrome compartimental agudo Y/ extremidad superior, síndrome compartimental agudo Y extremidad inferior ,síndrome compartimental agudo Y diagnóstico , síndrome compartimental agudo Y manejo , síndrome compartimental agudo Y pediátrico , síndrome compartimental agudo Y complicaciones y sus traducciones al inglés.
Criterios de inclusión: Se incluirán artículos en Castellano e Inglés de tipo caso clínico, artículo original, revisión bibliográfica/sistemática o metaanalisis.
En este trabajo se han revisado cuarenta y tres artículos, los cuales cumplían los criterios de inclusión mencionados anteriormente: artículos de los últimos diez años, relacionados con el síndrome compartimental.
Síndrome compartimental en edad pediátrica:
En la última década se ha llevado a cabo un énfasis especial en el síndrome compartimental en edad pediátrica (SCEP) debido a sus peculiares y únicas formas de presentación en el niño. Elementos distintivos del síndrome compartimental en comparación con el de adultos en aspectos como factores de riesgo, formas de presentación y tratamiento.
La incidencia de SCEP es baja, afecta a niños de todas las edades pero predominantemente de 8 a 12 años. Las causas son similares a la de adultos, el traumatismo con o sin fractura es la causa más frecuente. Sin embargo, existen otras causas como lesiones vasculares, mantenimiento de una posición o colocación prolongada quirúrgica, infección, tumores, fenómenos neonatales o picaduras de insectos o serpientes. 1,3
La fisiopatología del SCEP es similar a la del adulto, ocurre cuando la presión instersticial se incrementa en un compartimento fascial cerrado y compromete la microvascularización como resultado de la alteración producida en el gradiente de presión arterio-venoso.
Esta disminución de perfusión causa isquemia tisular y por ende necrosis muscular y nerviosa. Este extremo es especialmente relevante en el SCEP dado que la peculiar anatomía de los niños o adolescentes en crecimiento con compartimentos musculares más pequeños los hace especialmente vulnerables. 6,7
Se podría dividir de manera esquemática el SCEP en Traumático (SCEPT) o Atraumático (SCEPA).
En relación con el SCEPT, la revisión de la bibliografía demuestra que la mayor parte de lesiones traumáticas corresponden a caídas en bicicleta o accidentes de tráfico. La afectación de extremidad superior o inferior ocurre con similar prevalencia (51% casos en extremidad superior y 49 % en inferior). Las fracturas que clásicamente se habían relacionado más con SCEPT eran predominantemente fracturas de fémur, antebrazo y supracondíleas de húmero distal. Sin embargo, el modo y tipo de tratamiento de estas fracturas ha cambiado con el tiempo y la incidencia de SCEPT asociado a disminuido. 8
En el caso de las fracturas femorales se ha sustituido el tratamiento clásico de yesos y tracciones por tratamiento con enclavados, las fracturas supracondíleas no requieren inmovilización en posiciones de hiperflexión sino que actualmente se intervienen con agujas de Kirschner que permiten inmovilizaciones con yeso más livianas.
El conocido como Crush Syndrome o síndrome de aplastamiento en niños puede derivar en un SCEPT. En este caso, se produce una situación de aplastamiento durante un periodo prolongado. Esto produce alteración de la vascularización local con compromiso de pequeños y grandes vasos. Al ceder el mecanismo compresivo, se produce una rotura masiva celular a nivel de miocitos con la consecuente cascada de la inflamación a nivel compartimental. De manera que el Crush Syndrome produce inicialmente un aumento de la presión intracompartimental por disminución del contenido y al cesar el mecanismo un aumento del contenido por la reacción inflamatoria.
El diagnóstico del SCEP debe basarse en dos pilares fundamentales: la clínica y la medición de la presión intracompartimental. Por ello, se remarca en la literatura la importante de diferenciar los signos y síntomas que aparecen en el adulto y aquellos que difieren en el niño. Clasicamente el diagnóstico de había basado en la regla de las 5P (Pain, parestesias, paralysis, pallor, pulselessness ), que hacen referencia a dolor, parestesias, parálisis, palidez y ausencia de pulso. Sin embargo, estos signos y síntomas hacen referencia a un estadio avanzado del proceso y son de relativa importancia en la valoración pediátrica.6
El síndrome compartimental en edad pediátrica Atraumático (SCEPA), es menos frecuente pero pese a ello no es menos importante. La causa más frecuente suele estar relacionada con alteraciones vasculares en los miembros. En edad pediátrica la canalización de vías arteriales o venosas, trombosis, infiltraciones, sangrados, punción o canalización intraósea, vasculitis.
Otra variedad única de SCEPA es el relacionado con el sobreesfuerzo o sobrecarga física o deportiva. Se han descrito casos de mionecrosis y síndrome compartimental bilateral de ambos cuádriceps por realizar ejercicios de sentadillas de manera incontrolada. Este síndrome es típico de adolescentes atletas en relación con ejercicio físico muy intenso. 9
Otro subgrupo de pacientes con características especiales son los neonatos. Su condición especial puede conllevar un retraso en el diagnóstico y resultados inciertos. El síndrome compartimental en neonatos (SCN) es una entidad excepcional, se han descrito causas como defectos congénitos, infecciones, situaciones de dificultad durante el parto como las distocias y alteraciones sistémicas. Otras causas relacionadas con la actuación de la enfermería han sido SCN a nivel del antebrazo por extravasación de fluidos o de contrastes. 10,11
La clínica más frecuente en neonatos suelen ser lesiones cutáneas como ampollas o lesiones centinelas. El reconocimiento de estos signos y actuación rápida en caso de neonatos es crucial para evitar daños a largo plazo o incluso el fallecimiento.12
En el caso de extravasación de líquido o contrastes la clínica fue la del edema intenso en antebrazo y mano con aparición de lesiones ampollosas. En neonatos, mínimas cantidades de extravasación pueden conllevar un síndrome compartimental en un periodo mínimo de tiempo. Esta situación rápidamente progresiva puede darse debido a las lesiones producidas por fragilidad de los vasos y el pequeño espacio que existe y que puede acumular un mínimo de contenido líquido. La elasticidad y frágiles barreras conlleva que un acumulo de líquido a nivel de antebrazo pueda migrar hacia la mano y producir un SCN a dos niveles, antebrazo y mano.13
Se remarca esta causa debido a que es una de las pocas de origen iatrogénico, al errar en canalizar una vía lo que produce una extravasación de líquido al espacio extravascular.
Las causas por picaduras de insecto o serpiente son infrecuentes en la literatura pero pueden conducir a una reacción inflamatoria local incontrolada o cuadros de fascitis necrotizante.