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Plan de cuidados en el paciente crítico. A propósito de un caso

Plan de cuidados en el paciente crítico. A propósito de un caso

Se presenta el caso de una mujer de 55 años que acude a urgencias por presencia de un nivel bajo de consciencia durante las últimas horas. Tras valoración médica, se decide ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos dada la gravedad clínica que presenta.

AUTORES

Lorena Marchal Sansaloni (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)

Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa)

Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)

Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital de Alcañiz)

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 55 años que acude a urgencias por presencia de un nivel bajo de consciencia durante las últimas horas. Tras valoración médica, se decide ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos dada la gravedad clínica que presenta. Se elabora un Plan de Cuidados Estandarizado empleando las taxonomías NANDA-NIC-NOC enfocado en el estado actual de la paciente, con el fin de brindar unos cuidados integrales de calidad.

Palabras clave: Enfermería, Cuidados Intensivos, Plan de Cuidados Estandarizado, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Here is the case of a 55-year-old woman who came to the emergency department due to a low level of consciousness during the last few hours. After medical evaluation, admission to the Intensive Care Unit was decided given the clinical severity of the condition. A Standardized Care Plan is elaborated using NANDA-NIC-NOC taxonomies focused on the current state of the patient, in order to provide quality comprehensive care.

Keywords: Nursing, Intensive Care, Standardized Care Plan, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Mujer de 55 años que acude a urgencias por bajo nivel de consciencia asociado a extensa hemorragia intraventricular con hematoma profundo talámico derecho, lo que condiciona una importante hidrocefalia.

Dado su cuadro clínico, es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos. Tras la observación de signos de hipertensión intracraneal, se decide la colocación de un drenaje ventricular externo. Se encuentra con intubación orotraqueal, con necesidad de sedación y conectada a ventilación mecánica. Pupilas isocóricas puntiformes arreactivas.

Además, presenta fiebre muy alta llegando a 39ºC e incluso más de 40ºC, por lo que se realiza cultivo de LCR y hemocultivos. Se observan esclerótidas y secreciones amarillentas más aumento del perímetro abdominal. Se le realiza ECO abdominal por sospecha de hígado cirrótico. Se observa hígado de tamaño normal con hipertrofia del lóbulo izquierdo, además de vesícula distendida con pequeñas litiasis en su interior. Tras PIC normales, se decide cerrar el drenaje ventricular.

Se produce complicación con abdomen agudo por isquemia – perforación de colon derecho. Se realiza cirugía urgente, con peritonitis difusa de 4 cuadrantes, fecaloidea. Se observan 3 perforaciones de colon derecho diastásicas con placas de necrosis. Se deja abdomen abierto y sistema VAC. Empeora su situación profundizando un shock séptico, con aumento de leucocitosis de casi 40.000, neutrofilia, y proteína C reactiva.

Durante la última semana, se encuentra bien adaptada a VM. Pupilas mióticas y simétricas arreactivas. Se le programa cirugía para cierre abdominal, realizando ileostomía y ureterostomía. Los drenajes presentan alto débito de aspecto seroso y seroso-hemático. Persisten parámetros infecciosos elevados y fiebre. Se detecta nuevamente hidrocefalia y se decide nuevamente drenaje ventricular.

El tratamiento médico pautado actualmente es: albúmina humana 20%, ambisome 50 mg, bemiparina 2.500 UI, DDS pomada descontaminante, DDS suspensión descontaminante, furosemida 20 mg, levetiracetam 500 mg, linezolid 600 mg, meropenem 1 g, metoclopramida 10 mg, pantoprazol 40 mg y SF hiposalino + 20 mEq ClK.

Tras realizarle el Índice de Barthel para comprobar la discapacidad física del paciente, obtenemos una puntuación de 0, por lo que presenta una dependencia total.

Escala de Glasgow: puntuación 3 (coma profundo).

VALORACIÓN

Para llevar a cabo la valoración de Enfermería, se han empleado las 14 Necesidades de Virginia Henderson:

  1. NECESIDAD DE RESPIRAR

Sin patología previa respiratoria. Fumadora.  Debido a la gravedad clínica que presenta, se encuentra intubada con tubo orotraqueal y conectada a ventilación mecánica invasiva (VMI).

Tras realizarle una exploración física, comprobamos que presenta un ritmo cardíaco y sonidos respiratorios normales. Presenta una TA de 125/58 mmHg; frecuencia cardíaca de 75 ppm; saturación de O2 entre 93-98%; FiO2 al 50%; PEEP de 7.

Tubo orotraqueal (TOT) del nº 8 con la comisura en 23. Abundantes secreciones por TOT. Hemodinámicamente estable.

No se aprecian otros signos. El paciente no presenta ni presentaba patología previa antes de la intervención.

  1. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

Se le realiza una exploración física, recogiendo como datos: Su talla es de 155 cms; pesa 60 kgs y tiene un IMC de 24’97. No prótesis dentales.

Debido a los procedimientos invasivos a los que se le ha sometido (intubación orotraqueal) y que precisa de sedo-analgesia, tiene las funciones vitales inhibidas y no es capaz de alimentarse / hidratarse por sí sola. Por ello, estaba siendo alimentada por nutrición parenteral dado a su complicación abdominal. Actualmente, valorando tolerancia de nutrición enteral por SNG y manteniendo la hidratación con sueroterapia.

  1. NECESIDAD DE ELIMINAR

Al igual que en la necesidad anterior, tiene las funciones vitales inhibidas, por lo que no es capaz de controlar la eliminación y tiende a retener líquidos. Por ello, se le realiza sondaje vesical. No se observa ninguna alteración en la micción.

Inicialmente, aunque se le administra medicación pautada para ello, aparece estreñimiento sin ninguna deposición durante 1 semana. Posteriormente, realiza deposiciones de color oscuro.

Portadora de drenajes abdominales que permanecen permeables y que presentan un aspecto seroso y seroso-hemático.

  1. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

El nivel de sedación y de inmovilidad es muy alto, y los movimientos que realiza son involuntarios. Durante su estancia en UCI, mantiene una alineación corporal adecuada, postura en decúbito supino y semifowler, evitando así cualquier movimiento que pueda agravar lesiones.

  1. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

Bajo efectos de sedoanalgesia. Pupilas mióticas y simétricas arreactivas.

  1. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Presenta dependencia absoluta.

  1. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Normotérmica al ingreso. Posteriormente, febril con temperaturas entre 39-40ºC.

  1. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Buena higiene y óptimos cuidados de enfermería con el objetivo de evitar infecciones o lesiones cutáneas. Durante su ingreso, dependencia total para su higiene diaria. Pese a la inmovilidad prolongada, no presenta úlceras por presión.

Presenta herida quirúrgica en buen estado.

  1. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES

No dispone de la capacidad necesaria para identificar las condiciones ambientales que aumentan el riesgo de sufrir lesiones, por lo tanto, no puede prevenir los peligros por sí misma.

  1. NECESIDAD DE COMUNICARSE

Presenta incapacidad para comunicarse verbalmente debido a barreras físicas (intubación orotraqueal) y sedación.

  1. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES

Necesidad no valorable

  1. NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO PARA SENTIRSE REALIZADO

Necesidad no valorable

  1. NECESIDAD DE RECREARSE

Necesidad no valorable

  1. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

Necesidad no valorable

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

Tras hacer una valoración general y priorizar aquellos diagnósticos más importantes, se va a realizar un plan de cuidados estandarizado enfocado en el estado actual del paciente, estableciendo los siguientes diagnósticos:

  1. (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones M/P alteración de la frecuencia respiratoria

INTERVENCIONES

  • 3140. Manejo de la vía aérea
  • Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
  • Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
  • Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Aspiración de las vías aéreas
  • Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
  • Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico y estado hemodinámico.
  • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

RESULTADOS

  1. Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (1 gravemente comprometido – 5 nada comprometido)

041005.Ritmo respiratorio

Valoración inicial. Valor escala: 4 (levemente comprometido).

Valoración a la semana. Valor escala: 4 (levemente comprometido).

Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 4 (levemente comprometido).

  1. Capacidad de eliminar secreciones.

            Valoración inicial. Valor escala: 1 (gravemente comprometido).

            Valoración a la semana. Valor escala: 1 (gravemente comprometido).

            Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 1 (gravemente comprometido).

  1. (00007) Hipertermia R/C enfermedad M/P aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal

INTERVENCIONES

  • 3740. Tratamiento de hipertermia
    • Monitorizar los signos vitales
    • Controlar la temperatura y otros signos vitales
    • Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con el aumento de la temperatura
  • 3900. Regulación de la temperatura
  • Comprobar la temperatura cada 2 horas
  • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.