Actualización en la reanimación del recién nacido en la sala de partos
La gran mayoría de los recién nacidos sólo requieren cuidados de rutina tras el parto. Sin embargo existen algunas situaciones que pueden llegar a comprometer el paso de la vida intrauterina a la extrauterina…
AUTORAS:
Marta Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)
María Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)
RESUMEN:
La gran mayoría de los recién nacidos sólo requieren cuidados de rutina tras el parto. Sin embargo existen algunas situaciones que pueden llegar a comprometer el paso de la vida intrauterina a la extrauterina produciendo episodios de apnea y bradicardia fetal que pueden llevar a un estado de asfixia neonatal. En estas situaciones una adecuada reanimación neonatal va a ayudar a la estabilización del recién nacido. Por lo tanto, una adecuada formación y actualización de los profesionales en las últimas recomendaciones en reanimación neonatal se hace imprescindible.
PALABRAS CLAVE: recién nacido, reanimación neonatal, sala de partos.
ABSTRAC:
Most newborns only require routine care after delivery. However, there are some situations that may compromise the transition from intrauterine to extrauterine life, producing episodes of apnea and fetal bradycardia that can lead to a state of neonatal asphyxiation. In these situations, adequate neonatal resuscitation will help stabilize the newborn. Therefore, adequate training and updating of professionals in the latest recommendations in neonatal resuscitation is essential.
KEYWORDS: newborn, neonatal resuscitation, delivery room.
INTRODUCCIÓN:
Una adecuada formación y actualización de los profesionales sanitarios en las últimas recomendaciones en reanimación neonatal son imprescindibles para una correcta atención al recién nacido en la sala de partos.
La guía con las últimas recomendaciones internacionales en reanimación neonatal, elaboradas por el International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) fueron publicadas en el año 2015. Las anteriores recomendaciones neonatales realizadas por el ILCOR, fueron publicadas en el año 2010. Esta guía se elabora cada 5 años (los años acabados en 0 y 5), tras realizar una revisión exhaustiva de la última evidencia científica de todos los temas de los que trata.
En España, el Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo), se encarga de realizar las recomendaciones en nuestro país tras contrastar las recomendaciones elaboradas por el ILCOR con las de otras organizaciones internacionales, como la European Resuscitaion Council (ERC) y la American Heart Association (AHA).
El documento publicado por el ILCOR incluye recomendaciones en la atención del neonato a término en la sala de partos y algunas especificaciones en la atención al recién nacido prematuro.
Alrededor del 85% de los recién nacidos sólo requieren cuidados de rutina tras el parto. Estos cuidados de rutina según las últimas recomendaciones consisten en secar y proporcionar calor, asegurar una vía aérea abierta y realizar una evaluación continua del neonato mientras se mantiene en contacto piel con piel (PCP) sobre su madre. Se recomienda realizar el clampaje tardío del cordón umbilical.
Sin embargo, pueden existir circunstancias que dificulten la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina, produciendo episodios de apnea y bradicardia fetal que pueden llevar a un estado de asfixia neonatal y que van a requerir la realización de reanimación neonatal en la sala de partos. Un 9% de estos recién nacidos va a responder con respiraciones espontáneas tras el secado y estimulación. Un 3% va a iniciar respiraciones espontáneas tras la ventilación con presión positiva. Un 2% va a requerir intubación endotraqueal y solamente un 0.1% va a requerir masaje cardiaco.
El paro cardiaco en los neonatos es producido fundamentalmente por la asfixia por lo que la acción más importante de la reanimación inicial va a ser la ventilación pulmonar.
OBJETIVO:
Concienciar de la importancia de la especialización en el cuidado enfermero, de la formación continuada y de la actualización en protocolos asistenciales para mejorar la calidad y la seguridad de la atención al recién nacido en la sala de partos.
RESULTADOS:
Los principales cambios en las recomendaciones de la reanimación neonatal con respecto a las anteriores recomendaciones son:
. Se mantiene el “Minuto de oro”: consiste en realizar una valoración inicial, estabilización inicial, evaluación inicial y ventilación, en los primeros 60 segundos de vida del recién nacido. En la evaluación inicial se tienen en cuenta estos dos parámetros: frecuencia cardiaca y patrón respiratorio. La ventilación es el principal paso en una reanimación inicial ya que la mayoría de las paradas cardiacas en los neonatos son producidas por la asfixia. El aumento de la frecuencia cardiaca nos va a indicar que se está realizando una correcta ventilación al recién nacido.
. Se mantienen las tres preguntas de evaluación inicial:
- ¿Gestación a término?
- ¿Buen tono?
- ¿Respira o llora?
. Se recomienda aplicar los cuidados de rutina que incluyen secado, calor, permeabilización de la vía aérea y evaluación continua del recién nacido en contacto piel con piel (PCP) sobre su madre.
. Se recomienda mantener una temperatura corporal del recién nacido tras el parto entre 36.5ºC y 37.5ºC tanto en el recién nacido a término como en el pretérmino. La mejor fuente de calor para mantener la temperatura corporal del neonato es el contacto piel con piel junto a su madre. Se debe evitar la hipertermia, ya que una temperatura superior a 38ºC se asocia con resultados adversos.
. Se aconseja realizar el pinzamiento tardío del cordón umbilical (esperar 30 – 60 segundos) tanto en recién nacidos a término como pretérmino que no necesiten maniobras de reanimación al nacer. No se recomienda en caso de desprendimiento prematuro de placenta, sangrado en placenta previa, desgarro del cordón umbilical y en recién nacidos que requieran reanimación tras el nacimiento.
. Para valorar la oxigenación y ventilación del neonato, se recomienda la utilización del electrocardiograma (ECG) de 3 derivaciones, el uso del pulsioxímetro y la auscultación del corazón del recién nacido.
. Si existe obstrucción de las vías respiratorias se recomienda la aspiración de las secreciones orofaríngeas con una sonda de aspiración de 8 – 10 French, con una presión máxima que debe ser menor de 100 mmHg durante 5 segundos como máximo. Una aspiración vigorosa puede producir bradicardia vagal o laringoespasmo.
. En relación a la atención al recién nacido con líquido amniótico teñido de meconio se recomienda la intubación y aspiración traqueal sólo en el caso que se sospeche una obstrucción traqueal producida por el meconio. Es importante iniciar la ventilación durante el primer minuto de vida en los recién nacidos que respiren de manera ineficaz o estén en apnea.
. Si existe necesidad de apoyo respiratorio, en los recién nacidos a término se seguirá utilizando el aire ambiental de manera inicial (FiO2 21%). Si no se consigue un aumento de la frecuencia cardiaca del neonato o la oxigenación, valorada mediante el pulsioxímetro, colocado en el área preductal, (mano o muñeca derecha), se deberán utilizar concentraciones de oxígeno más elevadas. La saturación de oxígeno del neonato se deberá mantener entre el 60-80% a los tres minutos de vida, 75- 85% a los 5 minutos de vida y entre el 85-90% a los 10 minutos.
En los recién nacidos pretérmino de menos de 35 semanas, ese apoyo respiratorio debe iniciarse también con aire ambiente o con bajas concentraciones de oxígeno (FiO2 0,21 – 0,30).
. Recomendaciones en relación con el uso de presión positiva continúa en la vía aérea (CPAP): se recomienda su uso en el caso de recién nacidos pretérmino menores de 30 semanas, que respiren de manera espontánea pero que presenten distrés respiratorio en lugar de realizar una intubación También en el caso de recién nacidos que no inicien los esfuerzos respiratorios en el primer minuto tras el nacimiento. Esto suele ocurrir en un 5% de los neonatos.
. Recomendaciones en relación con el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP): se recomienda en recién nacidos prematuros que necesiten apoyo respiratorio mediante ventilación asistida.
. En los recién nacidos de 34 semanas o más, se recomienda el uso de la mascarilla laríngea en caso que la intubación endotraqueal no haya sido posible realizarla o como alternativa a la intubación orotraqueal para administrar ventilación con presión positiva.
. Recomendaciones en relación con el inicio de compresiones torácicas: se iniciarán cuando el neonato tenga una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto a pesar de una adecuada ventilación durante al menos 30 segundos. Se sigue recomendando la técnica de los dos pulgares sobre el tercio inferior del esternón, con el objetivo de alcanzar los 120 latidos por minuto. El ratio de compresiones/ventilaciones sigue siendo 3/1. Se continúa recomendando que las compresiones y las ventilaciones sean coordinadas.
Las compresiones torácicas de deben mantener durante un ciclo de 60 segundos antes de controlar la frecuencia cardiaca por auscultación.
Se dejarán de realizar compresiones torácicas cuando la frecuencia cardiaca sea mayor de 60 latidos por minuto.
. Si el Test de Apgar al minuto y a los 10 minutos es cero, la decisión de suspender la reanimación debe individualizarse teniendo en cuenta el lugar de nacimiento, los recursos materiales existentes, la experiencia del equipo, la posibilidad de hipotermia inducida y la comunicación con la familia.
El Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo), elaboró un algoritmo de reanimación del recién nacido prematuro menor de 32 semanas, con unas características especiales:
. Para estimar la posibilidad de supervivencia del neonato pretérmino hay que tener en cuenta otras variables además de la edad gestacional como son el peso fetal estimado, el sexo del feto, el uso de corticoides en la madre para favorecer la maduración pulmonar, la existencia de oligoamnios, si es una gestación única o múltiple, el tener antecedentes de corioamnionitis y los niveles de cuidados del centro hospitalario.
. Es importante mantener la temperatura del recién nacido pretérmino tanto durante el parto como durante la estabilización y el ingreso en la unidad de neonatos. Para ello la temperatura en el paritorio debería ser de 23-25º C, la cuna de reanimación debería estar previamente calentada y se debe disponer de envoltorios de polietileno y gorros. Se debe cubrir al recién nacido (excepto la cabeza) nada más nacer, sobre la piel húmeda, con una bolsa de polietileno.
. La administración de oxígeno se debe iniciar con aire ambiente en los neonatos de 30 semanas o más y en los menores de 30 semanas que no presenten distrés respiratorio.
. Ya no se recomienda la insuflación sostenida mayor de 5 segundos en los neonatos pretérmino que no inicien la respiración espontánea.
. En los recién nacidos pretéminos que estén en apnea y requieran el uso de ventilación con presión positiva intermitente (VPPI), se debe utilizar también la presión positiva al final de la espiración (PEEP), que debe ser de aproximadamente 5 cm H2O, para ayudar a que los pulmones permanezcan expandidos entre las respiraciones con presión positiva.
. Límite de la viabilidad: no se deben iniciar medidas de reanimación neonatal en los neonatos menores o igual a 23 semanas y en los recién nacidos con cromosomopatías letales (trisomía 18, 13 y 9) o anomalías fetales incompatibles con la vida.
En los neonatos a partir de 24 semanas se debe tomar la decisión de iniciar la reanimación tras informar y conocer la opinión de los padres.
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