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Prevención y manejo de la hemorragia postparto precoz

Prevención y manejo de la hemorragia postparto precoz

La hemorragia postparto precoz (HPP) se denomina a la pérdida de 500 ml o más de sangre en el transcurso de las primeras 24 horas postparto y supone una de las emergencias obstétricas más grave y urgente que puede aparecer a continuación de un parto.

AUTORES

  1. Marta Doñate Cuartero. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. María Rodríguez Sánchez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. María Sampietro Palomares. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Alejandra Inés Franco Villalba. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Sandra Peña de Buen. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.

Palabras clave: hemorragia postparto, alumbramiento dirigido, mortalidad materna, atonía uterina, uterotónico, alumbramiento.

Keywords: postpartum hemorrhage, directed delivery labor, maternal mortality, uterine atony, uterotonic, delivery.

RESUMEN

Introducción: La hemorragia postparto precoz (HPP) se denomina a la pérdida de 500 ml o más de sangre en el transcurso de las primeras 24 horas postparto y supone una de las emergencias obstétricas más grave y urgente que puede aparecer a continuación de un parto. En esta emergencia obstétrica, la prevención se va a convertir en un aspecto clave para disminuir de forma muy significativa el porcentaje de HPP.

Objetivo: Conocer el manejo de la prevención de una hemorragia postparto y la actuación ante esta en el caso de que se desarrolle una situación de hemorragia en las primeras 24 horas postparto.

 Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos, sitios web y bibliotecas. Además, se revisaron diferentes protocolos de actuación frente a una hemorragia postparto.

Resultados: Si finalmente ocurre la hemorragia, el adecuado conocimiento del manejo y tratamiento para cohibir la hemorragia va a suponer un papel importante para disminuir la morbimortalidad materna.

Conclusiones: La evidencia científica ha demostrado que el uso de uterotónicos en la tercera fase del parto para prevenir la hemorragia postparto ha demostrado mejores resultados frente al manejo expectante del alumbramiento.

Palabras clave: hemorragia postparto, alumbramiento dirigido, mortalidad materna, atonía uterina, uterotónico, alumbramiento.

ABSTRACT

Introduction: Postpartum haemorrhage (PPH) is the los of 500 ml or more of blood during the first 24 hours postpartum and is one of the most severe and urgent obstetric emergencies that can occur after childbirth. In this obstetric emergency, prevention is set to become a key aspect to significantly reduce the percentage of PPH.

Objective: Know the management of the prevention postpartum hemorrhage and the action if occurs a hemorrhage in the first 24 hours postpartum.

Method: A literatura review in databases, websites and libraries was performed. In addition, different protocols about postpartum hemorrhage were reviwed.

Results: If hemorrhage finally occurs, adequate knowledge of management and treatment to stop the bleeding will be a major role to reduce maternal morbidity and mortality.

Conclusions: Scientific evidence has shown that the use of uterotonics in the third phase of labor to prevent postpartum hemorrhage has shown better results compared to the expectant management of delivery.

Keywords: postpartum hemorrhage, directed delivery labor, maternal mortality, uterine atony, uterotonic, delivery.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre la prevención de la HPP, así como del manejo ante esta situación de urgencia obstétrica.

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la hemorragia en el postparto precoz en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed, Scielo. Así mismo, se han revisado protocolos de actuación pertenecientes a la Organización Mundial de la Salud (OMS), a la Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología (SCOG) y a la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

INTRODUCCIÓN

La HPP supone uno de los escenarios más urgentes y graves que puede aparecer después de un nacimiento, complica entre un 5 y 15 de cada 100 partos. La HPP es la causa más importante de mortalidad materna en países en vías de desarrollo, la cual podría evitarse mediante el uso preventivo de fármacos uterotónicos durante la expulsión de la placenta y a través del manejo protocolizado de esta urgencia obstétrica.1

Se puede definir una HPP como la pérdida de 500 ml o más de sangre en el transcurso de las primeras 24 horas postparto, sin embargo, esta definición no es aceptada totalmente puesto que contabilizar en el momento de la hemorragia los ml exactos es algo impreciso y se pueden infradiagnosticar hemorragias postparto. Por ello se han establecido otros aspectos para diagnosticar una HPP como la aparición de un descenso en el hematocrito del 10% o la necesidad de transfusión de derivados hemáticos.2 Cuando una parturienta sufre una hemorragia puede ser una hemorragia precoz si ocurre o en las primeras 24 horas postparto o una hemorragia tardía si aparece en entre las 24 horas postparto y las 6 semanas de puerperio. El primer tipo de hemorragia se desencadenará de una forma más aguda y grave.3

Aunque en la mayoría de las ocasiones la hemorragia postparto se produce sin que la parturienta presente ningún factor de riesgo, se debe prestar especial atención a situaciones que elevan la posibilidad de que aparezca una hemorragia como son los casos de sobredistensión uterina, el cansancio del músculo uterino, la infección intraamniótica, la alteración de la placenta o las alteraciones de la coagulación. Estos factores de riesgo suelen estar relacionadas con problemas de atonía uterina, con retención de restos placentarios o con trauma en el tejido vaginal De todas las causas citadas anteriormente, la atonía uterina supone la causa más prevalente de HPP, por lo que llevar a cabo un alumbramiento dirigido mediante fármacos uterotónicos, disminuye más del 40% de las HPP. Por ello, se debe recomendar la prevención en todos los partos, existan o no factores de riesgo asociados como la mejor forma de tratamiento.2

La prevención con fármacos uterotónicos se llevará a cabo con la administración rutinaria de oxitocina tras la salida del hombro anterior del recién nacido (IM/IV, 10 UI). Debido a la vida media corta de la oxitocina, ésta se deberá seguir administrando de forma intravenosa durante 4-6 horas. En aquellas zonas geográficas donde la oxitocina no esté disponible, se debería recomendar el uso de otros fármacos uterotónicos inyectables y misoprostol.1,2

Dentro del protocolo de la prevención de la HPP, se contraindica el pinzamiento temprano del cordón umbilical, así como el masaje uterino continuo en aquellas mujeres que hayan recibido la oxitocina profiláctica. Esto último es así por el motivo de que se puede causar dolor a la mujer y es posible que no se reduzca la pérdida de sangre. No obstante, independientemente que hayan recibido la dosis profiláctica de oxitocina, se indica vigilar el tono uterino a través de la palpación abdominal para poder alertar lo antes posible de una atonía postparto.1

Después del alumbramiento y una vez se haya comprobado que el útero se encuentra contraído, se comprobará que la placenta está totalmente integra para descartar que se hayan quedado retenidos restos placentarios o de membranas en el interior de la cavidad uterina.4

RESULTADOS

MANEJO INICIAL DE LA HPP

            Si las actuaciones preventivas no han logrado evitar que se produzca la HPP, se llevarán a cabo una serie de medidas generales para estabilizar a la parturienta. Se controlará la presión arterial, el pulso y la saturación arterial de oxígeno. Si es preciso se colocará mascarilla para iniciar oxigenoterapia. Así mismo se sondará a la paciente para contabilizar la diuresis y favorecer la contracción del útero vaciando la vejiga. Otra medida a tomar sería administrar de forma rápida cristaloides en una vía venosa ge calibre grueso para reponer el volumen hídrico corporal. Hemodinamicamente, se extraerá un hemograma y un estudio de coagulación, así como pruebas cruzadas y petición del grupo sanguíneo. En caso de que fuese necesario, se realizaría transfusión sanguínea y de factores de coagulación.3

BUSCAR LA ETIOLOGÍA

Una vez diagnóstica la HPP, se ha de establecer la causa para poder actuar en consecuencia y establecer el tratamiento más adecuado. En el caso poco frecuente de que no se haya producido el alumbramiento, la primera medida a tomar será extraer la placenta manualmente con lavado quirúrgico previo, vestimenta estéril y extremando medidas de asepsia.2

Si la HPP se acompaña de una inversión uterina se procederá a realizar la reposición del útero con ayuda del puño (maniobra de Johnson), presionando hacia el interior de la cavidad. Esta maniobra se deberá realizar siempre bajo relajación anestésica del miometrio. A continuación, se debería realizar un masaje uterino que favorezca su contracción y vaciamiento. Si el útero no se encontrara contraído, se administrarían fármacos uterotónicos. Ver Tabla nº1: fármacos uterotónicos (al final del artículo). La observación de coágulos en útero o en vagina, va a ser un signo de buena coagulación de la paciente.2,5

En caso de que la hemorragia persista, se debe realizar una revisión sistemática del útero y del canal blando y proceder a su sutura en caso de encontrar algún tejido dañado. Así mismo, en caso de existir una cesárea anterior, se realizaría una revisión de la cicatriz para descartar una posible dehiscencia. En la propia revisión, se llevará a cabo la comprobación de que no hay restos intraútero retenidos, de ser así, se realizará un legrado uterino.6

Por último, si la coagulación se encuentra alterada, se llevará a cabo el tratamiento específico de la alteración.2

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO PERSISTENTE

Si con las actuaciones anteriores la hemorragia no se ha podido cohibir, se llevarán a cabo medidas más agresivas como el taponamiento uterino, la embolización arterial selectiva, las ligaduras vasculares o finalmente la histerectomía.

El taponamiento uterino consiste ubicar dentro del útero una sonda-balón de Sengstaken-Blakemore o un balón específico de Bakri, o una tira de gasa ancha que rellene toda la cavidad uterina. Esta forma de abordar la hemorragia ha pasado a un segundo plano por considerar que podía ocultar la hemorragia y causar infección, aunque esto no se ha demostrado.7,8,9

La embolización arterial selectiva se realiza a través de la caterización de los vasos sangrantes para ocluirlos de una forma selectiva y distal. El objetivo de la embolización es disminuir temporalmente la presión de perfusión para que la hemostasia y coagulación fisiológica detengan la hemorragia. Esta técnica precisa de radiología intervencionista y presenta un éxito entre el 70-100%.4,10

En el caso de que la atonía se produzca poscesárea, estaría indicada la plicatura de B-Lynch que consiste en una técnica de capitonaje que consigue la compresión del útero mediante suturas reabsorbibles transmurales anudados en el borde de la histerectomía.11 Ver Figura nº1: Plicatura de B-Lynch (al final del artículo).

Si la hemorragia continúa, se deben considerar las ligaduras vasculares escalonadas. Cada ligadura sólo se realizará si la anterior no ha logrado cohibir la hemorragia tras esperar 10 minutos.3,9 La ligadura hipogástrica es técnicamente más difícil de realizar y su morbilidad elevada ya que puede producirse lesión uretral y en la vena ilíaca interna. 2

Posteriormente, si el tratamiento conservador fallara, se realizaría una histerectomía total conservando anejos. Así mismo, también estaría indicada si se produjera una rotura uterina extensa o existiera acretismo placentario severo.10

Por último, en caso de hemorragia por coagulopatía, se pueden considerar el uso de drogas hemostáticas como el ácido tranexámico IV y el factor VII recombinante.12,13

CONCLUSIONES

Diferentes organizaciones y sociedades científicas como la OMS, la SCOG y la SEGO defienden el uso de uterotónicos en la tercera fase del parto, ya que la evidencia científica ha demostrado mejores resultados de esta forma frente al manejo expectante.

HEMORRAGIA-POSTPARTO-PRECOZ

BIBLIOGRAFÍA

  1. Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. 2014.
  2. SEGO Protocolo asistencial en Obstetricia. Hemorragia posparto precoz. 2008.
  3. Hemorragia postparto. Protocolo Hospital Universitario Miguel Servet. 2010.
  4. SCOG Clinical Practice Guidelines. Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Can. 2000;22:271-81.
  5. De Miguel JR. Mortalidad materna en el período 1995-97: resultados de una encuesta hospitalaria. Prog Obstet Ginecol. 2002;45:525-34.
  6. Protocolo SEGO. Patología del alumbramiento y del posparto inmediato. (Actualizado en 2000). Disponible en: http://www.prosego.es/
  7. Seror J, Allouche C, Elhaik S. Use of Sengstaken-Blakemore tube in massive postpartum hemorrhage: a series of 17 cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:660-4.
  8. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haermorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2.
  9. Dildy GA III. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol North Am. 2002:34:330-44.
  10. Sergent, F, Resch B, Verspyck E, Rachet B, Clavier E, Marpeau L. Hemorragias graves del alumbramiento: ¿ligaduras vasculares, histerectomía o embolización? EMQ. Elsevier, Ginécologie Obstétrique Fertilité. 2004;32:320-9.
  11. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The BLynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynecol. 1997;104:372-5.
  12. Ahonen J, Jokela R. Recombinant factor VIIa for life-threatening postpartum haemorrhage. Br J Anaesth. 2005;94:553-5.
  13. Martínez-Galiano J.M. Prevención de las hemorragias posparto con el manejo activo del alumbramiento. Matronas Prof. 2009; 10 (4): 20-26