Proceso de atención de enfermería en la insuficiencia cardíaca crónica. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en la insuficiencia cardíaca crónica. Caso clínico

Conforme aumenta la edad, la esperanza de vida y aparejadamente mayor presencia de comorbilidades, aumenta la incidencia de ICC, siendo el 80% de los casos en Europa, pacientes de más de 65 años, esperándose…

AUTORES: MARÍA DEL MAR NAVARRO GARCÍA^a, BEATRIZ GADEA URIBARRI^b, LAURA PINILLA VARONA^c, CRISTINA HERNANDO ALONSO^d, NATALIA ESCAYOLA RODRÍGUEZ^e.

^a Máster en Investigación por la Universidad de Zaragoza. ASPY Salud Global.

^b Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Hospital Universitario Miguel Servet.

^c Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Hospital Universitario Miguel Servet.

^d Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Hospital Royo Villanova.

^e Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

INTRODUCCIÓN

Patología

“La ICC es un estado fisiopatológico en el que algún tipo de disfunción del corazón provoca su incapacidad para bombear sangre en cantidad necesaria para suplir los requerimientos metabólicos del organismo”.

Sin embargo, este síndrome no solo atañe al corazón, sino que afecta a tejidos y órganos de forma sistémica debido a una activación en forma de cascada de una serie de secuelas que produce una deficiencia progresiva cardíaca y sistémica^1-4.

Etiología, signos y síntomas

Describir las posibles causas del origen de la ICC es algo que aún está por esclarecer. A pesar de ello, es conocido el hecho de que diversas enfermedades pueden producirla o bien ser el estadio final de alguna de ellas^4-9:

FACTORES ETIOLÓGICOS ASOCIADOS A LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
CAUSAS PREDISPONENTES	Etiológicas (cardiopatías) Probablemente etiológicas (HTA, diabetes, fiebre reumática) No etiológicas (Edad, sexo masculino, obesidad)
CAUSAS DETERMINANTES	Miocardiopatías primarias y secundarias Sobrecarga ventricular de presión y volumen Llenado ventricular alterado Arritmias
CAUSAS PRECIPITANES	Cardíacas (isquemia, arritmias, fármacos) Extracardíacas (tóxicos, sobreesfuerzo, anemia)

Los signos y síntomas que se presentan al padecer este síndrome son muy inespecíficos, derivando la mayoría de ellos de la retención de agua y sodio. En la tabla siguiente aparecen la mayoría de ellos^1-3:

SIGNOS Y SÍNTOMAS FRECUENTES EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
	ESPECÍFICOS	INESPECIFICOS
SIGNOS	Presión yugular elevada Reflujo hepatoyugular Galopes cardíacos (3 sonidos) Desplazamiento lateral del impulso apical Murmullo cardíaco	Edema periférico Crepitantes pulmonares Taquicardia Pulso irregular Taquipnea Hepatomegalia Ascitis
SÍNTOMAS	Disnea de esfuerzo y/o disnea paroxística nocturna Ortopnea Intolerancia al ejercicio Fatiga y cansancio Inflamación de miembros inferiores	Aumento/disminución de peso Síncope Palpitaciones Confusión Sibilancias respiratorias Confusión Tos nocturna

Prevalencia e incidencia

Conforme aumenta la edad, la esperanza de vida y aparejadamente mayor presencia de comorbilidades, aumenta la incidencia de ICC, siendo el 80% de los casos en Europa, pacientes de más de 65 años, esperándose, además, un aumento de la incidencia en los años venideros^4-9.

Pronóstico

Aunque cualquier incremento de creatinina sérica durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca se considera elemento predictivo de un mal pronóstico, un aumento mayor o igual a 0,3 mg/dl de creatinina se considera el elemento con mayor sensibilidad y especificidad predictiva de la mortalidad intrahospitalaria y la estancia media¹⁰.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca es difícil de realizar dada la sintomatología inespecífica. Por ello, además de los signos y síntomas, es necesaria la petición de pruebas de laboratorio que comprendan un hemograma y bioquímica para determinar la función renal, electrolitos séricos y descartar la anemia, así como el perfil hepático, que se altera por la congestión hepática y el nivel de péptido natriurético en sangre, elevado si existe lesión cardíaca o la presión ventricular está aumentada^4,11.

Por otro lado, se requiere la realización de un electrocardiograma para determinar posibles alteraciones de la conductividad eléctrica del corazón, así como un ecocardiograma, que concretaría el volumen de llenado de los ventrículos, función valvular, sistólica y diastólica y grosor del miocardio^4,11,12.

CASO CLÍNICO

Mujer, 54 años, proveniente del servicio de urgencias por presentar disnea de pequeños esfuerzos de varios días de evolución y edemas en extremidades inferiores. Depende económicamente de sus hijos. No realiza actividades para cuidar su salud.

Urgencias del HUMS

Constantes:

• A las 12:00h:
• FC: 88 latidos/minuto
• Saturación de Oxígeno: 92% con oxigenoterapia a 28% de presión de oxígeno.
• TA: 132/57 mmHg
• A las 14:00h:
• FC: 74 latidos/minuto
• Saturación de oxígeno: 99% con oxigenoterapia a 50% de presión de oxígeno.
• TA: 120/60 mmHg
• A las 14:30h:
• FC: 80 latidos/minuto
• Saturación de oxígeno: 90% con oxigenoterapia a 37% de presión de oxígeno.
• TA: 105/50 mmHg

Exploración física: destaca importante edema predominante de extremidades inferiores.

Pauta farmacológica:

• Actocortina 300 mg IM
• Furosemida 20 mg IV
• Metilprednisolona 80 mg IM
• Nebulización: mascarilla tipo Hudson con bromuro de ipratropio 500 mg + 0,5 mg budesonida

Planta de Cardiología

Se procede a recibir a la paciente. Se le realiza el protocolo de acogida rellenando los informes pertinentes y se le hace una entrevista tanto al familiar que acompaña a la paciente como a ella misma, así como una exploración física. Se le realiza una venoclisis periférica.

Esfera física/clínica

Antecedentes:

• Diabetes Mellitus II
• Cardiopatía isquémica con insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hipertensión pulmonar moderada.
• Angina de pecho.
• Anemia.

Tratamiento habitual:

• Higotrona 50 mg 1-0-0
• Lansoprazol 30 mg 1-0-0
• Tardyferon 80 mg 1-0-0
• Atorvastatina 10 mg 0-0-2
• Carvedilol 6,25 mg ½-0-0
• Adiro 100 mg 0-1-0
• Darbepoetina alfa 40 mcg los viernes.

Tratamiento pautado en planta:

• 250 ml suero glucosado 5% + 250 mg de furosemida IV a 11 ml/h.
• 150 mg Dobutamina + 250 ml suero glucosado 5%
• Suero glucosalino 1000 ml + 20 mEq ClK en bomba de perfusión continua a 42 ml/h.
• Nebulización de bromuro de ipratropio 500 mg/8h
• Nebulización de budesonida 1 mg 1-0-23h
• Omeprazol 40 mg a las 8h
• Carvedilol 3,23 mg a las 13h

Alergias: no conocidas.

Valoración de las necesidades básicas según Virginia Henderson

1. Respiración

Manifestaciones de independencia: no presenta tos ni expectoración. Ex fumadora desde hace 3 meses de 1 cigarrillo/día. Ortopnea. No presenta una limpieza ineficaz de las vías aéreas. Frecuencia cardíaca dentro de los parámetros de normalidad (90 latidos/minuto). Tensión arterial normal (130/80 mmHg).

Manifestaciones de dependencia: disnea, utiliza gafas de O₂ a 2l/minuto. Saturación de oxígeno sin oxigenoterapia <90%. Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/minuto. Hemoglobina: 7 mg/dL (posibilidad de transfusión)

Observaciones de interés: Utiliza medicación antihipertensiva. Cabecero de la cama a 45º por prescripción médica.

2. Alimentación

Manifestaciones de independencia: usualmente lleva una dieta normal. Utiliza prótesis dentales. No toma alcohol. No presenta disfagia de sólidos ni de líquidos. No porta sondaje nasogástrico. No presenta riesgo de broncoaspiración.

Manifestaciones de dependencia: Índice Cintura-Cadera: 1.12 (Obesidad ginecoide). Peso: 80 kg. Talla: 1,64m. IMC: 29,7 (Sobrepeso).

Observaciones de interés: Mucosa oral seca. Se encuentra muy edematizada, por lo que el IMC puede verse influenciado por este motivo. Refiere anorexia.

3. Eliminación

Manifestaciones de independencia: no presenta náuseas ni vómitos. No presenta incontinencia fecal ni estreñimiento. No presenta ostomías ni drenajes.

Manifestaciones de dependencia: presenta incontinencia urinaria y polaquiuria. Edema generalizado.

Observaciones de interés: no exudado de extremidades edematizadas.  Creatinina: 1,2 mg/dL

4. Moverse y mantener una buena postura

Manifestaciones de independencia: puede caminar y movilizarse.

Manifestaciones de dependencia: pide ayuda específica porque “no puede lavarse ni levantarse sola”. No hace actividad física.

Observaciones de interés: no se observan.

5. Sueño y descanso

Manifestaciones de independencia: dormía sin problemas alrededor de 10 horas diarias.

Manifestaciones de dependencia: Ahora manifiesta ojeras y presenta problemas para conciliar el sueño. Requiere medicación para dormir.

Observaciones de interés: lo que interrumpe su sueño son las micciones y ortopnea. Refiere “estar cansada y escuchar los latidos del corazón”.

6. Vestirse/Desvestirse

Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado.

Manifestaciones de dependencia: requiere ayuda para el aseo e higiene.

Observaciones de interés: no se observan.

7. Mantener la temperatura corporal

Manifestaciones de independencia: no presenta infecciones ni de la piel ni de mucosas.  Temperatura corporal dentro de los parámetros normales (36.8ºC). No presenta problemas para autorregular la temperatura.

Manifestaciones de dependencia: riesgo de infección nosocomial por acceso venoso y mal estado general.

Observaciones de interés: no se observan

8. Higiene y estado de la piel

Manifestaciones de independencia: uñas limpias, pies limpios, cabello limpio. No presenta úlceras varicosas ni lesiones por presión.

Manifestaciones de dependencia: presenta edemas generalizados y sin exudado. Presenta mucosa oral seca. Resultado de la Escala de Norton: 15 puntos (riesgo mínimo de deterioro de la integridad cutánea)

Observaciones de interés: no se observan

9. Seguridad

Manifestaciones de independencia: calendario vacunal actualizado. Hábitos tóxicos: ex fumadora de 3 meses. No es portadora de bomba de analgesia. Es conocedora de su enfermedad. No tiene alergias. Se encuentra consciente y orientada.

Manifestaciones de dependencia: presenta riesgo de infección y de alteración de la integridad cutánea. No se ha vacunado de la gripe estacional. Refiere tener mareos y utiliza gafas.

Observaciones de interés: no usa audífonos. Antecedentes familiares de HTA, diabetes mellitus II e insuficiencia renal crónica.

10. Comunicación

Manifestaciones de independencia: habla español.

Manifestaciones de dependencia: déficit sensorial visual.

Observaciones de interés: Vive con sus hijos. No mantiene actividades sexuales desde hace 4 años (separada).

11. Creencias y valores

Manifestaciones de independencia: profesa la religiosa católica

Manifestaciones de dependencia: no se observan

Observaciones de interés: no presenta documento legal de declaración de voluntades anticipadas.

12. Realización personal/autoestima

Manifestaciones de independencia: es ama de casa

Manifestaciones de dependencia: en situaciones de estrés reacciona de forma agresiva e irritada. Se observa triste y llora fácilmente

Observaciones de interés: estudios hasta 3º de educación primaria

13. Actividades recreativas/ocio

Manifestaciones de independencia: realiza actividades de ocio con sus hijos y amigos.

Manifestaciones de dependencia: no se observan

Observaciones de interés: no se observan

14. Aprendizaje

Manifestaciones de independencia: es consciente de su enfermedad. Antes acudía al centro de salud mensualmente. Dejó de fumar e hizo cambios dietéticos saludables.

Manifestaciones de dependencia: presenta conocimientos deficientes en cuanto a medicación.

Observaciones de interés: no se observan

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Problemas de colaboración

• Potenciales
• Reacción alérgica secundaria a la administración de fármacos.
• Reacción hemolítica transfusional aguda/reacción febril no hemolítica/edema pulmonar no cardiogénico/anafilaxia/ sobrecarga circulatoria secundaria a la transfusión de concentrados de hematíes.
• Mareos/náuseas/aumento de la frecuencia cardíaca secundaria a la administración de broncodilatadores inhalados.
• Debilidad/dificultad para conciliar el sueño/náuseas/vómitos secundario al tratamiento con carvedilol.
• Edema agudo de pulmón secundario a insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión pulmonar.
• Desequilibrio hídrico secundario a la administración de diuréticos y edemas.
• Hiponatremia secundaria a la administración de diuréticos.
• Hiperpotasemia/arritmias cardíacas malignas secundarias a la administración de cloruro de potasio.
• Interacciones farmacológicas.
• Reales

2. Problemas de autonomía

• Déficit de autocuidados: baño.
• Déficit de cuidados: uso del inodoro.

Aunque se hayan añadido a este apartado, solo se han incluido para recalcar la dependencia de la paciente, ya que estos problemas son suplidos por los familiares y/o personal sanitario, por lo que en realidad no serían considerados problemas de autonomía.

3. Problemas de independencia

• Reales
• 00032-Patrón respiratorio ineficaz R/C insuficiencia cardíaca congestiva y falta de fuerza física M/P disnea.
• 00029-Disminución del gasto cardiaco R/C insuficiencia cardíaca M/P hemoglobina 7mg/dl, taquicardia, edema, fatiga, piel fría, disnea, ansiedad.
• 00024-Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar R/C insuficiencia cardíaca congestiva y falta de fuerza física M/P disminución del llenado del lecho ungueal y extremidades frías.
• 00092-Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno por insuficiencia cardíaca M/P disnea de esfuerzo y expresión verbal de fatiga.
• 00026-Exceso de volumen de líquidos R/C aumento rápido del volumen de líquidos en el espacio intersticial y falta de fuerza física M/P edemas.
• 00095-Insomnio R/C ortopnea y nicturia M/P ojeras y manifestación verbal.
• 00019-Incontinencia urinaria de urgencia R/C diuréticos M/P incapacidad para contener la orina.
• 00001-Desequilibrio nutricional por exceso R/C exceso de ingesta y falta de conocimientos M/P anemia, déficit de vitaminas B₉ y B₁₂.
• 00066-Sufrimiento espiritual R/C proceso de la enfermedad M/P llanto, irritabilidad, agresividad y tristeza.
• Potenciales
• 00004-Riesgo de infección R/C acceso venoso central, sondaje vesical y mal estado general.
• 00047-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C anasarca.
• 00247-Riesgo de deterioro de la mucosa oral R/C boca seca
• De salud