Plan de cuidados enfermero de un paciente ingresado en la planta de medicina interna del Hospital San Jorge

Plan de cuidados enfermero de un paciente ingresado en la planta de medicina interna del Hospital San Jorge

Paciente de 83 años, jubilado que ingresa procedente de urgencias, en la planta de medicina interna.  A lo largo de la tarde, se queja de dificultad respiratoria y fatiga que no cede con el reposo.

AUTORES:

Paula Sacristán López (1)

Raquel Navarro Muñoz (1)

Beatriz Fernández Navarro (1)

Sheila Cadena Gómez (1)

Lorena Abellanas Jarne (1)

Noemí Quesada Gálvez (1)

María Cristina Lasala Villa (1)

CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO

• Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

RESUMEN

Paciente de 83 años, jubilado que ingresa procedente de urgencias, en la planta de medicina interna.  A lo largo de la tarde, se queja de dificultad respiratoria y fatiga que no cede con el reposo. A continuación se le realiza exploración general y se elabora un plan de cuidados de diagnósticos NANDA.

Palabras clave: plan de cuidados, enfermería, diagnósticos, NANDA

CASO CLÍNICO

Paciente de 83 años, jubilado que ingresa procedente de urgencias, en la planta de medicina interna.

En la valoración presenta ruidos respiratorios. Le pregunto si es fumador y me comenta que ahora no y que lo dejó hace 5 años, pero que antes fumaba de 10 a 15 cigarrillos diariamente.

En su domicilio seguía una dieta normal, equilibrada y muy variada, “no le hago asco a nada” me comenta entre risas. Dice que le gustan mucho la carne y las verduras y, que cada noche, se prepara un vaso de leche caliente antes de acostarse; de normal es su mujer la que se encarga de hacer la comida para todos. Lleva prótesis dental bien ajustada que le permite comer todo tipo de alimentos. Con respecto a los líquidos, me dice que bebe sobre un litro y medio  diario, pero que desde que está en San Jorge ingresado ha reducido su ingesta de agua “entre que no me acuerdo y que me da apuro llamar o molestar a mi mujer, no bebo tanto”.

No tiene ningún tipo de incontinencia fecal o urinaria. Comenta que su patrón de eliminación urinaria es de 5/6 micciones al día de color claro y sin olor. En cuanto a la evacuación, hace una deposición diaria sin esfuerzo y de consistencia blanda y aspecto normal. Desde su ingreso, su patrón normal de evacuación ha cambiado, le cuesta más hacer de vientre y las heces son más duras. Se le coloca pañal como forma de prevención por las noches.

Antes de su ingreso solía salir a pasear con su mujer diariamente hasta el parque del barrio; no tiene dificultad para moverse, es completamente autónomo. Últimamente dejó de salir a la calle a consecuencia de la bronquitis, ya que la actividad le ocasionaba disnea.

Cuando le pregunto acerca de que qué tal duerme, me responde que nunca le ha costado conciliar el sueño, que en su casa duerme de 6-8 horas y se levanta descansado. En ocasiones se echa la siesta después de comer.

Es completamente autónomo en las actividades de la vida diaria, no precisa de ayuda para vestirse ni acicalarse. Presenta aspecto limpio y aseado, con piel y mucosa  íntegras. Me dice que se ducha cada dos días, pero que realiza lavado diario. Me comenta que es él el que se prepara la ropa a diario cada mañana. Me dice que le gusta la comodidad a la hora de vestir, que los chándales y las deportivas es lo que más suele llevar. Usa ropa adecuada para cada situación, pero se considera especialmente caluroso.

Durante su ingreso, refiere molestias en la mucosa oral tras las nebulizaciones, por lo que se le administran enjuagues.

Me dice que se toma correctamente la medicación. Cada año se vacuna de la gripe en su Centro de Salud desde que se jubiló. Observo que lleva gafas, me dice que va a graduarse la vista cada año.

Es jubilado desde hace años, vive con su esposa, su hijo y la mujer de este. Junto a ellos cuatro convive su perra Nala, a la cual quiere mucho y se encarga de ella. Le gustan todos los animales en general.

Habla de forma clara y sensata. Le pregunto qué tal se encuentra de ánimos, me comenta que bien, pero que desde que empezó con la bronquitis le da miedo hacer algunas cosas y se encuentra temeroso de no recuperar totalmente la vida que llevaba antes. En ocasiones se derrumba y llora, dos de ellas desembocando en ataques de ansiedad.

Le pregunto si va a misa y me dice que sí, que es católico y practicante.

Le comentó que qué le gusta hacer en su tiempo libre, me responde que le gustan muchos los crucigramas e invierte gran parte de su tiempo en hacerlos. Ve la televisión, pero sobretodo el programa de la Ruleta de la Suerte mientras come.

Tanto él como su nuera se muestran interesados y colaboradores.

Con la administración de la medicación, comprobamos que no realiza bien los ejercicios de las inhalaciones nuevas que le han prescrito.

EXPLORACIÓN GENERAL

• Signos vitales:
  • A.:
    • Brazo derecho: 115/70 mmHg
    • Brazo izquierdo: 115/75 mmHg
  • Frecuencia cardíaca: 67 p. p.m
  • Respiraciones: 20 respiraciones/ minuto
  • Auscultación cardíaca: tonos rítmicos por minuto.
  • Temperatura axilar: 37 ºC
  • Auscultación respiratoria: crepitantes en bases con sibilantes.
• Exploración física:
  • Talla: 170 cm
  • Peso: 71 kg
  • IMC: 24,57 à Peso normal
  • Saturación: 91% con gafas nasales a 2lpm. (87% basal).
  • Buen estado general, se encuentra consciente y orientado.
  • Ligera disnea al ingreso.
  • Normocoloreado. Piel íntegra.
  • No se encuentran edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
  • Uso de gafas.
  • Mastica sin dificultad, porta prótesis dental bien ajustada.
  • Presenta una vía venosa periférica calibre 20 G en el antebrazo derecho, colocada en urgencias el 14 de marzo de 2016; punto de punción visible y de buen aspecto, apósito limpio, no dolor.
• Alergias: CEFTIBUTENO, SERETIDE, CODEÍNA.

ESCALA NORTON (ver tabla, al final del artículo)

DIAGNÓSTICO 1

Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la actividad física por reposo y disminución de la ingesta de líquidos.

OBJETIVO GENERAL

El paciente mantendrá su patrón habitual de eliminación de una deposición diaria sin esfuerzo, de consistencia blanda y aspecto normal durante su estancia hospitalaria.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

En el plazo de una semana:

• Explicará los factores de riesgo que se dan en su situación.
• Nos explicará cómo realizar los ejercicios abdominales para aumentar sus movimientos peristálticos.
• Discutirá la relación de la ingesta de líquidos con la frecuencia y consistencia de las evacuaciones
• Argumentará la conveniencia de realizar cambios en su estilo de vida al salir del hospital para eliminar o reducir factores causales.
• Aumentará la ingesta de líquidos diaria (1.5-2 litros) preferentemente agua.
• Demostrará habilidad en la realización de ejercicios activos de contracción de la musculatura abdominal para mejorar el tránsito intestinal.

RESULTADOS (NOC)

0602 Hidratación:

• INDICADORES: ingesta de líquidos.

0510 Eliminación intestinal:

• INDICADORES: Patrón de eliminación en el rango esperado, ausencia de estreñimiento, control de las heces, frecuencia de deposiciones, mantener la ingestión de líquidos adecuada.

INTERVENCIONES (NIC)

• 0440 Entrenamiento intestinal
• 4120 Manejo de líquidos
• 0450 Manejo del estreñimiento

ACTIVIDADES

• 412002 Administrar líquidos si procede.
• 412010 Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria si procede.
• 020001 Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios de entrenamiento.
• 02006 Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios de entrenamiento.
• 020016 Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.

DIAGNÓSTICO 2

Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información m/p seguimiento inadecuado de las instrucciones

OBJETIVO GENERAL:

Conocerá, interpretará y realizará de manera correcta el uso de los inhaladores por medio del uso de folletos informativos el día 15 de marzo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• El 15 de marzo, sabrá como desenvolverse antes las dificultades que le presenta el uso de inhaladores.
• El 16 de marzo, elaborará un horario para la utilización de los inhaladores.

RESULTADOS NOC:

• 1813 Conocimiento: régimen terapéutico
  • INDICADORES: Proceso de la enfermedad, justificación del régimen terapéutico, efectos esperados del tratamiento, responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual.
• 1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos
  • INDICADORES: Procedimientos terapéuticos, técnicas

INTERVENCIONES NIC:

• 5616 Enseñanza: medicamento prescrito.
• 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.
• 5618 Enseñanza: procedimiento/ tratamiento

ACTIVIDADES:

• Enseñarle la beneficiosa acción sobre las vías respiratorias del uso del inhalador.
• Certificar los conocimientos que tiene acerca de la medicación así como su capacidad para administrarlos por él mismo.
• Informarle acerca de los efectos adversos.
• Darle tiempo para que haga preguntas y discuta inquietudes.
• Utilizar un lenguaje familiar para que comprenda los pasos a seguir.

BIBLIOGRAFIA

1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elservier. Madrid 2014.
3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elservier. Madrid 2014.

ESCALA NORTON

ESTADO FÍSICO	ESTADO MENTAL	ACTIVIDAD	MOVILIDAD	INCONTINENCIA
Bueno (4)	Alerta (4)	Ambulante (4)	Total (4)	Ninguna (4)
Mediano (3)	Apático (3)	Anda con ayuda (3)	Disminuida (3)	Ocasional (3)
Regular (2)	Confuso (2)	En silla (2)	Muy limitada (2)	Urinaria o fecal (2)
Muy malo (1)	Comatoso (1)	En cama (1)	Inmóvil (1)	Doble (1)

PUNTUACIÓN	19
ÍNDICE DE ESCALA	Riesgo mínimo/ no riesgo