Síndrome de Aspiración Meconial (SAM) del recién nacido tras parto eutócico, a propósito de un caso
Describimos el caso de una gestante (G2P0A1) de 39+3 semanas de gestación que acude a urgencias por contracciones y parto en curso (3-4 cm de dilatación). Se ingresa en la unidad de partos para asistir el nacimiento.
Carmen Hurtado López (Matrona)
Dr. Iván Salas García (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
RESUMEN
Gestante de 39 años de edad (G2P0A1) de 39+3 semanas de gestación que acude a urgencias por contracciones y parto en curso. La dilatación transcurre con normalidad y con un registro cardiotográfico reactivo y sin desaceleraciones.
El expulsivo fue complejo y con una duración de tres horas, dando como resultado recién nacido con meconio espeso en aguas posteriores y con apgar 7/6 necesitando asistencia pediátrica e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
En dicha unidad se descubre que el recién nacido sufre Síndrome de Aspiración Meconial grave y decide trasladarlo a una UCIN de un hospital de tercer nivel donde permanece ingresado durante 13 días hasta su alta.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de aspiración meconial (SAM), apgar bajo en recién nacido, líquido amniótico meconial, distres respiratorio, síndrome de dificultad respiratoria.
ABSTRAC
39 year old pregnant woman (G2P0A1) of 39 + 3 weeks of gestation attending the emergency department due to contractions and labor in progress. Dilation proceeds normally and with a reactive cardiotographic record and without decelerations.
The expulsion was complex and with a duration of three and a half hours, resulting in a newborn with thick meconium in subsequent waters and with 4/6 need of pediatric assistance and admission to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU).
In this unit it is discovered that the newborn suffers from severe Meconial Aspiration Syndrome and decides to transfer him to a NICU of a third level hospital where he remains admitted for 13 days until his discharge.
KEYWORDS
Meconial aspiration syndrome (SAM), low apgar in newborn, meconial amniotic fluid, respiratory distress, respiratory distress syndrome.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 39 años de 39+3 semanas de gestación que acude al servicio de urgencia por presentar dinámica uterina durante todo el día pero hace tres horas ha pasado a ser más intensa y dolorosa. Su fórmula obstétrica es la siguiente G2P0A1, con un embarazo de transcurso normal y analítica del tercer trimestre adecuada con Estreptococo Grupo B negativo.
A la exploración presenta una dilatación de 4 cm., por lo que se procede al ingreso en la unidad de paritorio para el seguimiento de la dilatación, monitorización y administración de analgesia epidural por deseo de la paciente.
ANAMNESIS
Antecedentes familiares: Padre diabético e HTA. Madre HTA.
Antecedentes personales: Hipertiroidismo diagnosticado en la gestación.
No RAMS conocidas.
Intervenciones quirúrgicas: miomectomía por laparoscopia en 2007.
Menarquia: 13 años.
FUR: 16/08/14
FPP: 23/05/15
FO: G2P0A1
Antecedentes obstétricos: aborto a las 8 semanas y gestación actual a través de FIV.
Medicación actual: ácido fólico y yodo, eutirox 75 mg.
Analítica del tercer trimestre correcta, serologías negativas, rubeola inmune, EGB negativo.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La exploración física fue la siguiente:
BEG, CORP, NC, NH, afebril y eupneica.
Constantes vitales: TA: 125/70, FC: 72p, Tª: 36,5ºC.
TV: cx centrado, consistencia blanda, borrado, dilatación 4 cm, cefálica, SES. Bolsa íntegra.
RCTG: Patrón tranquilizador. Feto reactivo con buena variabilidad. Línea Basal 135 lpm. Ausencia de desaceleraciones. Dinámica Uterina regular con 3 contracciones en 10 minutos.
JUICIO CLÍNICO
Parto eutócico con resultado de un recién nacido con síndrome de aspiración meconial grave.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Recién nacido sano versus Síndrome de aspiración meconial versus distres respiratorio.
EVOLUCIÓN
La paciente a su llegada presenta una dilatación de 4cm y tras ser monitorizada se observa una dinámica uterina regular de 3-4 contracciones en 10 min y un patrón tranquilizador de la FCF fetal. Se le administra analgesia epidural por deseo de la paciente que además nos expresa un reflejo de pujo con cada contracción, lo que nos hace sospechar de una presentación posterior.
A la media hora se produce la rotura espontánea de membranas con liquido escaso y sanguinolento. En el transcurso de 2 horas la dilatación se completa, la presentación sigue siendo posterior, con asinclitismo y SES. Dado que el patrón del RCTG sigue siendo tranquilizador se deja evolucionar sin intervención dejando dos horas de descenso pasivo del feto por el canal de parto. La paciente no puede evitar pujar en algunas contracciones.
Tras tres horas de expulsivo nace un varón de 3.750 g. por parto eutócico presentando meconio espeso en aguas posteriores. El RN realiza un primer llanto y se coloca con la madre piel con piel, tras su secado y valoración. A los pocos segundos se corta el cordón umbilical al observarse que pierde tono, está cianótico y no llora. Se inician maniobras de reanimación y se avisa al pediatra de guardia quien lo traslada a la UCIN.
EVOLUCIÓN RECIÉN NACIDO
Exploración: Peso 3750g. Longitud 54 cm PC: 37.5 cm.
Constantes: Tª 36.5 Cº FC: 130 lpm Sat: 93% (con FiO2 50%) FR 80 rpm. pH tras nacimiento: 7,25
Inmediatamente tras el nacimiento se aprecia aleteo nasal, tiraje subcostal y supraesternal y quejido (Silverman 8) por lo que ingresa en la UCIN donde se le administra surfactante intratraqueal a los pocos minutos de vida y se conecta a CPAP 8 con FiO2 100%. En Rx de tórax se aprecia patrón compatible con Síndrome de Aspiración Meconial. A pesar de las medidas persiste la taquipnea de hasta 80 rpm, por lo que se decide traslado a un hospital de tercer nivel, previa administración de una dosis de dexametasona intravenosa.
Es intubado para el traslado, a la llegada a la nueva UCIN se conecta a ventilación mecánica en modalidad PC con PEEP 5, PIP 22, FiO2 50%. Con este soporte mantiene buena oxigenación, pero presenta mucha polipnea que provoca atrapamiento aéreo, por lo que se inicia sedoanalgesia con fentanilo y midazolam con mejoría del cuadro clínico. La sedación se retira tras 48 horas de tratamiento, y el paciente se extuba 12 horas después sin incidencias, manteniéndose estable con oxigenoterapia a 2 l. por sonda nasal.
Desde su extubación presenta un trabajo respiratorio que va empeorando de forma progresiva hasta tener que colocarle CPAP nasal que mantiene durante 11 días de vida. Desde entonces precisa oxigenoterapia en gafas nasales hasta los 12 días de vida.
RIESGO INFECCIOSO: Se trata con ampicilina y gentamicina durante 10 días, la primera analítica muestra signos de infección (PCR: 81.7 mg/l). Todos los cultivos resultan negativos.
Alimentación: Al ingreso de deja a dieta absoluta, con sueroterapia y permite inicio de nutrición enteral al tercer día de vida con buena tolerancia, permitiendo aumentar progresivamente los aportes por SNG. Inicia alimentación por tetina a los 12 días de vida. Se intenta que sea leche materna.
El recién nacido tras su alta presenta un desarrollo normal y sin aparentes secuelas.
DISCUSIÓN
El meconio es espeso, verde oscuro e inodoro. Al ser expulsado por el feto al líquido amniótico este puede teñirse de verde y ser más denso dependiendo de la cantidad expulsada y del volumen del líquido amniótico existente.
La expulsión de meconio puede deberse a un aumento del peristaltismo por madurez fetal y la relajación del esfínter anal por una compresión del cordón umbilical o por un aumento del tono simpático por hipoxia.
El síndrome de aspiración meconial (SAM), se define como la dificultad respiratoria causada por la inhalación de líquido meconial dentro del árbol bronquial cuyos síntomas no pueden explicarse de otra manera. Algunos autores han agregado la relación con hipoxia /asfixia y el curso agudo o crónico. El momento en que se produce la aspiración del meconio es controvertido, aún se discute si puede ocurrir intraútero o después del parto con las primeras respiraciones.
El SAM puede presentarse con diversos grados de severidad, desde dificultad respiratoria leve hasta amenazar la vida. Es una emergencia obstétrica que eleva el índice de morbimortalidad de los recién nacidos. La coordinación de la atención entre el equipo obstétrico y neonatal es importante para reducir su incidencia, identificarla y proporcionar los cuidados necesarios en aquellos RN que presenten SAM para reducir su morbimortalidad.
La presencia de líquido amniótico meconial sucede entre 7 y 20% de los partos, pero sólo entre el 2 y 9% de estos neonatos padecen SAM. Su incidencia es variable oscilando entre 1-2 % de nacidos vivos en Europa. La causa de muerte más frecuente es la hipertensión pulmonar.
CONCLUSIONES
Durante el parto la presencia de meconio espeso es un signo de alarma pero, según los porcentajes expuestos, no conlleva que se produzca un Síndrome de Aspiración Meconial. Por lo tanto, la prevención de este suceso es muy complicada y se basa fundamentalmente en la identificación de los factores de riesgo y la monitorización estricta.
En el caso expuesto no se evidenció el meconio hasta la salida de la cabeza fetal ya que estaba en aguas posteriores y la monitorización en todo momento fue satisfactoria sin indicar hipoxia o sufrimiento fetal. Al no tener certeza del momento en el que ocurre la aspiración es muy difícil de prever este tipo de situaciones.
El SAM es una emergencia obstétrica que puede comprometer la vida del recién nacido y como suele producirse tras un embarazo normal, causa confusión y shock emocional entre los padres, por lo que es necesaria una estrecha comunicación entre los neonatólogos, obstetras y familiares.
BIBLIOGRAFÍA
Ávila R. Caso clínico: Síndrome de aspiración de meconio tratado con ventilación de alta frecuencia. Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (1): 19–21.
González Sanz, J.D. Atención de enfermería en un parto de baja intervención con aspiración meconial severa del recién nacido. Evidentia. 2008 nov-dic; 5 (24).
Tresierra Julio, Zegarra Jaime, Chiarella Pascual, Caravedo Luis. Síndrome de aspiración meconial o enfermedad pulmonar mixta del recién nacido. Análisis de un caso.
Halliday_HL, Sweet_DG. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500.
Meritano, Javier; Abrahan, María Soledad; Pietro, Sabrina Valeria Di; Fernández, Virginia; Gerez,
Gladys. Síndrome de dificultad respiratoria asociado a líquido amniótico meconial en recién nacidos de término y postérmino: incidencia, factores de riesgos y morbimortalidad. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, vol. 29, núm. 3, 2010, pp. 113-119. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Buenos Aires, Argentina.
Marcela del Valle Ogas, Andrea Campos y Susana Ramacciotti. Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial. Pag.1-6.
Malagón G.M, Martínez C.A, Castillo, K, Delfín L, Cruz E, Paniagua M.E. Síndrome de aspiración de meconio. Lavado traqueobronquial con surfactante y administración de éste como reemplazo. Reporte de caso. Revista Mexicana de Pediatría. Vol.75, núm. 6, Nov-Dic 2008. pp 270-273.
González A, Síndrome de Aspiración Meconial. Manual de Neonatología. Pág 199-203.
León N, Zegarra J, Caravedo L. Líquido meconial y síndrome de aspiración meconial. Letalidad, mortalidad y factores asociados.
García-Prats J.A. Clinical features and diagnosis of meconium aspiration síndrome. UpToDate, Aug 12, 2019.
García-Prats J.A. Prevention and management of meconium aspiration síndrome. UpToDate. Dec 17, 2018.