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Manejo de la sepsis obstétrica y shock séptico

Manejo de la sepsis obstétrica y shock séptico

Aunque la sepsis materna no aparece con elevada frecuencia en países desarrollados, supone la causa de un tercio de las muertes maternas y motivo de muerte más habitual dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

AUTORES

  1. Marta Doñate Cuartero. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. María Rodríguez Sánchez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. María Sampietro Palomares. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Alejandra Inés Franco Villalba. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Sandra Peña de Buen. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Introducción: Aunque la sepsis materna no aparece con elevada frecuencia en países desarrollados, supone la causa de un tercio de las muertes maternas y motivo de muerte más habitual dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La sintomatología de una sepsis puede ser inespecífica, ocasionando demora en el diagnóstico y el tratamiento con consecuencias posiblemente fatales tanto para la madre como para el feto.

Objetivo: Conocer el protocolo de actuación ante una sepsis y un shock séptico en una paciente gestante para poder minimizar la morbimortalidad en este grupo de la población como en los fetos que están gestando.

Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos, sitios web y bibliotecas.

Resultados: Ante una sepsis se debe realizar el ingreso de la paciente en una unidad de cuidados intensivos de un hospital con disponibilidad de sala de operaciones, para que un equipo multidisciplinario pueda valorar a la paciente, identificar los focos sépticos, y proceder a su eliminación.

Conclusiones: Un rápido y adecuado manejo de la situación va a ser fundamental para reducir la mortalidad por sepsis y mejorar los resultados del binomio madre-hijo. El principal objetivo será estabilizar a la gestante, ya que una vez que esto se haya logrado el estado fetal también mejorará.

Palabras clave: sepsis, shock séptico, infección obstétrica, reanimación en sepsis materna.

ABSTRACT

Introduction: Although maternal sepsis doesn’t appear with high frequency in developed countries, it is the cause of one third of maternal deaths and the most common cause of death in an Intensive Care Unit (ICU). The symptomatology of a sepsis can be nonspecific, causing delay in diagnosis and treatment with fatal consequences for the mother and the fetus.

Objetive: Know the protocol of action against a sepsis and a septic shock in a pregnant pacient and minimize morbidity and mortality in this population group and in the
the fetuses that are brewing.

Method: A literatura review in databases, websites and libraries was performed.

Results: Before a sepsis, the patient must be admitted to an intensive care unit of a hospital with the availability of an operating room, so that a multidisciplinary team can assess the patient, identify septic foci, and proceed with their elimination.

Conclusions: a quick and adequate management of the situation will be essential to reduce sepsis mortality and improve the results of the mother-child binomial.

Key words: sepsis, septic shock, obstetric infection, resuscitation in maternal sepsis.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre el manejo terapéutico de la sepsis materna y el control del bienestar fetal durante un proceso de sepsis en la gestante.

METODOLOGÍA

Para realizar este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la sepsis y shock séptico durante la gestación en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed, Scielo. También se han revisado protocolos de actuación pertenecientes al Hospital Universitario Clínic de Barcelona y a la Organización Panamericana de la Salud.

INTRODUCCIÓN

La sepsis materna supone un suceso poco habitual en países desarrollados, con una incidencia de entre 0.1-0.3%, siendo el puerperio el espacio de tiempo de mayor riesgo. Aun así, la sepsis es la causa de una de cada tres muertes maternas y el motivo de muerte más frecuente dentro de una UCI.1,2

Se define sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal que aparece en una paciente con infección. Se produce como consecuencia de un desequilibrio entre agentes pro y antiinflamatorios, lo que conlleva la destrucción de tejidos. La mortalidad en una paciente con sepsis oscila entre el 10% y el 40%.1

El shock séptico se produce cuando la hipotensión producida por la sepsis no es capaz de corregirse a pesar de una adecuada reposición hídrica con la presencia de alteraciones en la perfusión que requieren de la administración de agentes vasopresores.2,3

La principal causa que puede desencadenar una sepsis en una gestante o en una puérpera es principalmente una infección de origen genital como una endometritis, una corioamnionitis, una infección de la herida quirúrgica o un aborto séptico. Sin embargo, también puede producirse una sepsis por infecciones a nivel del tracto respiratorio como del tracto urinario (cada una de estas dos últimas supondrían un tercio del total).4,5

Se debe sospechar de sepsis ante la existencia de 2 o más signos como temperatura mayor a 38º C o menor a 36º C, pulso mayor a 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria mayor a 20/min o la existencia de una PaCO2 menor a 32 mmHg, recuento leucocitario mayor a 12000/mm3 o menor a 4000/mm3 o falla de órganos a distancia pudiéndose alterar la coagulación y la función normal del hígado, riñones, pulmones y cerebro. Si en este escenario, la paciente cursa con cianosis y disminución de la tensión arterial, de la diuresis, de la perfusión periférica y del nivel de conciencia se debe valorar el diagnóstico de un shock séptico con gran mortalidad.6,7

A la hora de diagnosticar un caso de sepsis, se debe complementar con una serie de analíticas de sangre como hemograma, perfil hepático, PCR, pruebas de coagulación, lactato en sangre y hemocultivos en caso de fiebre. También se deberán realizar urocultivos y cultivos específicos según sospecha de foco infeccioso. Así mismo, se realizará una gasometría arterial si disnea o alteración de saturación O2 y ECG y troponinas si dolor torácico. Respecto a las pruebas de imagen se valorará la realización de estas según sospecha de foco infeccioso.1

RESULTADOS

TRATAMIENTO

Ante una sepsis se debe realizar el ingreso de la paciente en una unidad de cuidados intensivos de un hospital con disponibilidad de sala de operaciones, para que un equipo multidisciplinario pueda valorar a la paciente, identificar los focos sépticos, y proceder a su eliminación. Esta decisión debe ser tomada con la mayor rapidez posible para llevar a cabo las siguientes medidas terapéuticas:2,6

  • Mantener una oxigenación adecuada ya sea con mascarilla de oxígeno o catéter nasal, puntualmente se puede precisar asistencia ventilatoria. Es recomendable la monitorización de la saturación de oxígeno mediante pulsioxímetro manteniendo la misma por encima de 92-94%. La oxigenación dependerá de la ventilación, la perfusión periférica y el grado de anemia. En caso de insuficiencia respiratoria el aporte de oxígeno deberá de ser a 6 litros/min. En casos de shock séptico se realizará una intubación orotraqueal y se requerirá asistencia ventilatoria.2,6

  • Colocar dos vías venosas periféricas de grueso calibre (catéter calibre 16 o 18) para aportar medicación y fluidos. En caso de que la situación se agrave el colapso venoso puede dificultar su realización, por lo cual contar con un acceso vascular adecuado es de gran importancia.6

  • Reponer la volemia con cristaloides usando Suero Ringer – Lactato o fisiológico a razón de 1 litro cada 4 horas.1 Se valorará la reposición tratando de mantener la presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg y una perfusión periférica normal y la diuresis en más de 30 ml/h. Posteriormente, se valorará la necesidad de coloides y aportes de derivados sanguíneos. La anemia debe ser corregida lo más rápido posible, haciendo uso de la transfusión sanguínea si fuera necesario.1,6

  • Controlar la presión venosa central y en caso de edema pulmonar estará indicado utilizar diuréticos como la Furosemida de 20 a 60 mg IV. Así mismo, se deberá mejorar la función cardíaca con el uso de inotrópicos como la Dopamina a 3-10 μg/kg/min en infusión IV continua. Si no mejora la presión arterial por depresión miocárdica se administrará Dobutamina 2-20 μg/kg/min en infusión IV continua; si la presión sigue sin mejorar por la vasodilatación se administrará Norepinefrina 2 a 8 μg/kg/min en infusión IV continua.8-16

  • Corregir las alteraciones del medio interno como acidosis o hiperglucemia e iniciar un plan antibiótico adecuado a la causa de la sepsis y de amplio espectro.2,6

  • En caso de coagulopatía se debe valorar el uso de anticoagulantes como heparina de alto peso molecular IV o SC 5.000 UI, seguida de 700 a 2000 UI por hora o Enoxaparina 20 a 40 miligramos subcutáneos cada 24 horas.1,6
  • Reponer sangre, plasma, factores de la coagulación y plaquetas en función de las necesidades de la paciente.6

MANEJO Y MONITORIZACIÓN FETAL

Si la sepsis no es puerperal, sino que aparece durante la gestación se deberán tener en cuenta diferentes medidas a seguir en función de las características del caso. Ante una sepsis por corioamnionitis independientemente de la edad gestacional, el tratamiento será finalizar la gestación. Si el foco de la sepsis es extrauterino, se valorará de forma individualizada teniendo en cuenta la edad gestacional, la gravedad del cuadro materno, su evolución y la vía del parto. Si se finaliza la gestación durante una inestabilidad materna, puede aumentar la mortalidad materna y fetal, por ello la estabilización materna es prioritaria a la finalización de gestación, salvo sospecha de pérdida de bienestar fetal.1

A la hora de realizar el registro cardiotocográfico (RCTG), si la edad gestacional es mayor a 28 semanas se realizará monitorización fetal cada 24 horas. Si aparecen alteraciones en el RCTG, se valorará el estado hemodinámico de la gestante, ya que puede ser indicador de hipoxemia/acidosis materna.1,2

Si se decide finalizar la gestación, se deberá realizar maduración pulmonar fetal con betametasona y neuroprotección con sulfato de magnesio según protocolos específicos de cada hospital. La vía del parto se valorará en función del balance riesgos/beneficios y de forma individualizada. Se deberá evitar la anestesia peri e intradural en sospecha de sepsis, aunque también se deberá valorar individualmente los riesgos/beneficios de una analgesia regional, las alternativas anestésicas y el riesgo de infección del sistema nervioso central.1,2

CONCLUSIONES

En el contexto de una sepsis obstétrica un rápido inicio de las medidas terapéuticas va a suponer una mejora importante en los resultados obtenidos tanto en la madre como en el feto. Además, será imprescindible monitorizar a la embarazada en una unidad de cuidados intensivos para poder controlar y estabilizar todos los parámetros vitales, así como de los signos de infección. De esta forma el principal objetivo será estabilizar a la gestante, ya que una vez que esto se haya logrado el estado fetal también mejorará.

BIBLIOGRAFÍA

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