Proceso de atención de enfermería a una paciente intervenida de un recambio valvular aórtico. A propósito de un caso clínico

Proceso de atención de enfermería a una paciente intervenida de un recambio valvular aórtico. A propósito de un caso clínico

A continuación, se expone el caso clínico de una paciente intervenida de un recambio valvular aórtico. Mediante el proceso de atención de enfermería (PAE) se prestan los cuidados asistenciales.

Autores:

• Violeta Garasa Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Salud Mental. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
• Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

Resumen:

A continuación, se expone el caso clínico de una paciente intervenida de un recambio valvular aórtico. Mediante el proceso de atención de enfermería (PAE) se prestan los cuidados asistenciales. Es la aplicación del método científico de forma holística y estructurada. La aplicación de la taxonomía enfermera facilita el cuidado personalizado.

Palabras clave: enfermería, cuidados, NANDA, NOC, NIC, recambio valvular

Abstract:

The clinical case of a patient operated on an aortic valve replacement is presented as follows. Through the nursing care process, cares are provided. It is the application of scientific method in a holistic and structured way. The application of nurse taxonomy makes easy personalized care.

Key words: nursing, care, NANDA, NOC, NIC, valve replacement

Presentación del caso y valoración enfermera a su llegada a planta de hospitalización:

Paciente de 76 años que ingresa en la planta de Cirugía Cardiovascular de un hospital de la provincia de Zaragoza procedente de la UCI Post Quirúrgica Cardiaca. Hace cuatro días fue intervenida de un recambio valvular aórtico. Está consciente, algo desorientada a la llegada y afebril. Normocoloreada. Hemodinámicamente estable. Presenta herida quirúrgica con buen aspecto y apósitos limpios (drenajes ya retirados). Lleva marcapasos externo VVI a 60 lpm (no estimula) además de una faja costal. Enfermería le ha retirado la vía venosa central y sonda vesical al alta de la UCI. Se encuentra pendiente de la primera micción espontánea. Tolera ingesta de dieta blanda. Buen estado general.

Antecedentes familiares y personales:

• No hay constancia de ningún antecedente médico familiar destacado.
• En cuanto a los antecedentes personales, está diagnosticada de HTA, Diabetes Mellitus tipo II, fibrilación auricular (FA) en tratamiento con Sintrom, hipertiroidismo y anemia secundaria a ulcus gástrico.
• Intervenciones quirúrgicas (IQ): intervenida de cataratas (2009)
• Se desconocen ingresos hospitalarios anteriores.
• No hábitos tóxicos.
• No alergias medicamentosas ni de otro tipo conocidas hasta la fecha.

Enfermedad actual: hemodinámicamente estable, constantes en rango terapéutico, paciente anticoagulada, no se objetivan melenas ni rectorragia.

Exploración física:

• Aspecto general: estado general conservado. Cierta desorientación.
• Peso: 62 Kg
• Talla: 1,66 m
• A: 132/64 mmHg
• Tª: 36,4ºC
• C: 84 lpm. Rítmico. Sin soplos. Marcapasos externo a 60 lpm (no estimula).
• R: 15 respiraciones por minuto. Eupneica.
• O2: 93% basal. No O2 a su ingreso en planta.
• EEII: sin edemas.
• Glucemia capilar: 128 mg/dl (paciente con ADO, control en desayuno, comida y cena). Se prescribe insulina rápida de rescate por si precisa ser administrada por enfermería.
• Dientes: portadora de prótesis dental.
• Audición: no presenta dificultades para oír.
• Visión: pupilas isocóricas normorreactivas. No usa gafas.
• Dieta: No presenta problemas para masticar los alimentos. Se prescribe dieta sin sal y sin azúcar.
• Función motora: Sedestación y deambulación prescrita. Lo tolera bien aunque presenta cierta debilidad. Dependiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
• Piel: hidratada, temperatura adecuada y sin lesiones.
• Otros datos sobre su salud: sigue correctamente su tratamiento médico tanto durante su estancia en el hospital como en su vida diaria. No constan efectos secundarios.

Exploraciones complementarias:

• Analítica de sangre: No precisa transfusiones de concentrados de hematíes en la planta. Valores sin alteraciones significativas. Anemia leve.
• Estudio de coagulación: INR 2,88 (rango terapéutico: 2-3). Bien anticoagulada en el primer control que se le realiza en planta. Dosis de Sintrom según pauta.
• Rx tórax: sin alteraciones valorables.
• ECG: A su llegada MCP VVI externo a 60 lpm. Al día siguiente se hace ECG y se retira el MCP por presentar ritmo sinusal y FC>70 lpm en ECG.

Anamnesis

Debido al deterioro cognitivo que padece la paciente, alguna pregunta se le realiza a ella misma obteniendo respuesta, y otras respuestas se deducen a través de sus gestos y/o reacciones. Sin embargo, la mayor parte son contestadas por los familiares que le acompañan a su llegada a la planta.

• ¿Tiene dolor? Actualmente la paciente no se queja de dolor. De todas formas, en su tratamiento tiene pautado analgesia por si precisa.
• ¿Toma alguna medicación habitualmente? La familia nos facilita un informe de su Centro de Salud en el que se detalla su medicación.
• ¿Es alérgica a algún fármaco?
• ¿Hace alguna dieta especial? Sí, procuran que coma alimentos pobres en azúcar y sal.
• ¿Ha tenido alguna vez de más joven alguna otra enfermedad de importancia que no sepamos? La familia dice que no.
• ¿Ha tenido algún accidente o lesión?
• ¿Hay antecedentes familiares de alguna enfermedad de importancia?
• ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? No, normalmente duerme sin problemas.
• ¿Cómo se maneja en las actividades de la vida diaria? Cada vez peor. Necesita ayuda de sus familiares, es dependiente.
• ¿Tiene problemas en cuanto a la eliminación? Sí, tiene episodios aislados de incontinencia.
• ¿Suele salir fuera de casa? Sí y procuran que siempre salga acompañada debido al deterioro cognitivo.

Valoración educativa (cualitativa):

• Lo que sabe sobre su salud y es correcto: la paciente es consciente de que está en el hospital, de que le acaban de operar y que va a permanecer unos días allí. Se muestra colaboradora durante las curas y otras funciones del personal de enfermería. Su familia muestra una lógica preocupación.
• Los errores que describe sobre su proceso patológico o etapa de la vida: aunque sabe que le han operado “de algo del corazón”, no conoce exactamente su patología ya que debido a su avanzada edad le es difícil comprenderlo.
• Lo que debería saber y no sabe: No es consciente plenamente de su estado de salud debido a su leve deterioro senil. Le cuesta comprender los planes de cuidados que debe seguir tanto ahora como en el momento del alta. Los profesionales de enfermería deben explicarle: la fisioterapia respiratoria con el inspirómetro, la función de la faja costal, el cuidado de la herida quirúrgica (esternotomía) hasta la retirada de grapas…
• En suma: Nos encontramos frente a una paciente con buen estado general tras la intervención quirúrgica. Sin embargo, hay que tener en cuenta su avanzada edad y sus patologías. El personal de enfermería tiene que comprobar durante su estancia que la paciente no tenga signos ó síntomas de infección, cansancio excesivo, lesiones en la piel y/o dolor precordial intenso entre otros.

Valoración cuantitativa:

Enfermería tiene que valorar ciertos riesgos como el riesgo de úlceras por presión. En este tipo de pacientes se insiste mucho en el fomento de la movilización. No obstante, la avanzada edad de la paciente, su grado de actividad y la diabetes mellitus tipo II que padece, son sólo algunos de los factores de riesgo que pueden influir en que se produzcan este tipo de lesiones en la piel. Por ello, es fundamental realizar la valoración cuantitativa con la Escala de Norton. La puntuación de esta paciente conforme a mi juicio enfermero sería:

• Estado físico general: 3
• Estado mental: 4
• Actividad: 3
• Movilidad: 3
• Incontinencia: 1 (aunque son episodios aislados es incontinencia urinaria y fecal)

Según la puntuación total (14 puntos), tiene riesgo evidente de úlceras en posible formación.

Valoración de las necesidades básicas según Virginia Henderson

1. Respira normalmente

• Manifestaciones de independencia: Ausencia de ruidos respiratorios anormales. No precisa oxígeno adicional a su llegada a planta.
• Manifestaciones de dependencia: Sufre episodios aislados de desaturación que hacen que necesite oxígeno a través de gafas nasales.

2. Comer y beber adecuadamente

• Manifestaciones de independencia: Come por sí sola y está bien hidratada.
• Manifestaciones de dependencia: Su hija es la que le hace la comida de acuerdo a sus patologías (HTA, DM tipo II).

3. Eliminar por todas las vías corporales

• Manifestaciones de independencia: Adecuado balance de líquidos (entradas y salidas).
• Manifestaciones de dependencia: Toma diuréticos (Aldactone 25 y Seguril) que hacen que el balance sea adecuado. Sufre episodios ocasionales de incontinencia tanto urinaria como fecal.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

• Manifestaciones de independencia: Aunque tiene cierta debilidad corporal, camina por sí sola sin ayuda de bastones, andadores…
• Manifestaciones de dependencia: Necesita del brazo de alguien para sentirse más estable.

5. Dormir y descansar

• Manifestaciones de independencia: Sueño reparador.
• Manifestaciones de dependencia: Durante su ingreso se le prescribe Lorazepam.

6. Vestirse y desvestirse

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: Precisa ligera ayuda.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente

• Manifestaciones de independencia: Afebril.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.

8. Mantener la higiene y la integridad de la piel

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda para su aseo personal. Tiene riesgo evidente de úlceras en posible formación (14 puntos en la escala de Norton). Precisa medidas de prevención.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: Al estar algo desorientada, se instauran medidas de seguridad como mantener subidas las vallas de la cama cuando esté tumbada.

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

• Manifestaciones de independencia: Visión, audición y lenguaje funcional.
• Manifestaciones de dependencia: Sufre deterioro cognitivo leve por lo que no expresa del todo sus necesidades.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

• Manifestaciones de independencia: Vive de acuerdo a sus limitaciones.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.

13. Participar en actividades recreativas

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: Para tener una evolución satisfactoria y avanzar en el proceso de su recuperación, la paciente necesita la ayuda del personal sanitario.