Proceso de atención de enfermería en el síndrome cardiorrenal geriátrico. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en el síndrome cardiorrenal geriátrico. Caso clínico

Actualmente, debido al incremento de la esperanza de vida y a los avances de la medicina, se ha producido un aumento de adultos ancianos en la población.

AUTORES: MARÍA DEL MAR NAVARRO GARCÍA^a, BEATRIZ GADEA URIBARRI^b, LAURA PINILLA VARONA^c, CRISTINA HERNANDO ALONSO^d, NATALIA ESCAYOLA RODRÍGUEZ^e.

^a Máster en Investigación por la Universidad de Zaragoza. ASPY Salud Global.

^b Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Hospital Universitario Miguel Servet.

^c Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Hospital Universitario Miguel Servet.

^d Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Hospital Royo Villanova.

^e Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, debido al incremento de la esperanza de vida y a los avances de la medicina, se ha producido un aumento de adultos ancianos en la población. Esto produce una gran preocupación asistencial, ya que la salud en geriatría no sólo implica bienestar físico, psíquico y social, sino que equivale al «estado funcional», a la capacidad de valerse por sí mismo y tomar decisiones.

La valoración geriátrica integral (VGI) es un tipo de evaluación multidisciplinaria e interdisciplinar que se inició como un plan piloto llevado a cabo en COMECA (Cooperativa Médica de Canelones), que tuvo como objetivo la mejora de la calidad de vida de los ancianos, proporcionándoles cuidados integrales. Se unificaron los criterios de atención de dichos pacientes, creando una valoración del estado cognitivo/afectivo, funcional, físico y social^1-4.

            Paciente geriátrico: “persona de edad avanzada con enfermedad crónica incapacitante que frecuentemente presenta problemas de dependencia física, mental y/o social” ².

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son frecuentes en los pacientes que son diagnosticados de insuficiencia renal crónica (IRC) ya que un mal funcionamiento del riñón influye directamente en la volemia y función cardíaca.  La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) una de las enfermedades más frecuentes producidas como consecuencia de la IRC⁵.

Patología

La mitad de las muertes que se producen en pacientes con IRC suceden debido a causas cardiovasculares, siendo la insuficiencia cardíaca congestiva el motivo más frecuente⁶.

La enfermedad cardiorrenal (ECR) se define como:

“Conjunto de desórdenes entre el corazón y el riñón en el que una disfunción aguda o crónica de uno de los órganos induce una disfunción aguda o crónica del otro órgano” ^7-16.

Aunque la fisiopatología es multifactorial, el factor más importante es una perfusión renal disminuida (en el caso de este trabajo, por ateroesclerosis glomerular) que produce una activación del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA), que induce la retención de agua y sodio y la consiguiente congestión venosa.

La congestión venosa hace que la perfusión venosa sea directamente dependiente de la presión, lo cual se asocia a una activación neurohormonal (RAA) y vasoconstricción de la arteriola aferente preglomerular, que en un principio mantiene la presión, pero a expensas de una disminución del filtrado glomerular y un aumento de la absorción tubular de sodio. Este aumento de la reabsorción de sodio produce un círculo vicioso de aumento de la congestión venosa y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, lo cual deriva en cambios morfológicos y funcionales cardíacos, principalmente del ventrículo izquierdo, como la hipertrofia y/o dilatación ventricular, y la disfunción sistólica o diastólica^7-16.

Por otro lado, la anemia es una comorbilidad común en la insuficiencia cardíaca que empeora la función renal¹⁷.

Prevalencia e incidencia de los tipos de enfermedad cardiorrenal

Según un estudio¹⁴ publicado en el Journal of the American College of Cardiology, la ECR se clasifica según los siguientes criterios:

• Tipo 1 ECR: empeoramiento repentino de la función cardíaca que conlleva a la lesión renal aguda (Shock cardiogénico). Su prevalencia se estima entre 27-45%¹⁸.
• Tipo 2 ECR: comprende alteraciones crónicas de la función cardíaca que causan la enfermedad renal crónica progresiva (insuficiencia cardíaca congestiva crónica). Se estima una prevalencia del 32-50% de la ECR.
• Tipo 3 ECR: consiste en un brusco empeoramiento de la función renal (Isquemia renal aguda, glomerulonefritis…) que produce una disfunción cardíaca aguda (Insuficiencia cardíaca aguda).

Según el Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), cerca del 60% de los pacientes que ingresan por insuficiencia cardíaca descompensada presentaban un grado 3 de ECR, lo que implica un volumen de filtrado glomerular (VFG) menor a 60ml/min¹⁹.

• Tipo 4 ECR: estado de la enfermedad renal crónica que contribuye a la disminución de la función cardiaca, hipertrofia cardiaca, y / o aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos (El caso de este trabajo).
• Tipo 5 ECR: es una condición sistémica (Sepsis) que causa la disfunción tanto cardíaca como renal.

Debido a que la enfermedad cardíaca y la renal coexisten con frecuencia, es difícil diferenciar el proceso primario del secundario. Es por ello que el consenso del Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) recomienda que estos pacientes sean clasificados como una coexistencia entre el tipo 2 y 4 de ECR²⁰.

Pronóstico

Aunque cualquier incremento de creatinina sérica durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca se considera elemento predictivo de un mal pronóstico, un aumento mayor o igual a 0,3 mg/dl de creatinina se considera el elemento con mayor sensibilidad y especificidad predictiva de la mortalidad intrahospitalaria y la estancia media. Los tipos 1 y 2 de ECR son muy comunes, asociándose, además, a peores pronósticos tanto a corto como a largo plazo²¹.

Tratamiento

El manejo de los pacientes que padecen el tipo 4 de ECR requiere un estudio multidisciplinario debido a su carácter bidireccional y a su fisiopatología multicausal. Las estrategias terapéuticas se dirigen principalmente a reducir los factores de riesgo más importantes, como son la anemia, hipertensión y malnutrición^22,23.

Aunque para la mayoría de pacientes ningún tratamiento específico produce mejoras inequívocas, el tratamiento de los factores de riesgo tan solo es una parte de la globalidad de la fisiopatología. Por ello, se requiere una combinación terapéutica para limitar los devastadores efectos de esta enfermedad.  Sin embargo, no existe ningún consenso para el tratamiento farmacológico de la ECR de tipo 3 y 4, a pesar de que tanto inótropos, vasodilatadores, antagonistas neurohormonales y diuréticos hayan sido calificados como efectivos para incrementar el volumen de orina, el filtrado glomerular, así como para la reducción de los niveles de creatinina sérica²⁴.

CASO CLÍNICO

Mujer, 84 años, ingresa en planta de geriatría del Hospital Provincial remitida del servicio de urgencias del Hospital Royo Villanova (HRV) por presentar disnea súbita inespecífica y edema generalizado de varios días de evolución.

Urgencias del HRV

Constantes:

• A las 12:00h:
• FC: 88 latidos/minuto
• Saturación de Oxígeno: 92% con oxigenoterapia a 28% de presión de oxígeno.
• TA: 132/57 mmHg
• A las 14:00h:
• FC: 74 latidos/minuto
• Saturación de oxígeno: 99% con oxigenoterapia a 50% de presión de oxígeno.
• TA: 120/60 mmHg
• A las 14:30h:
• FC: 80 latidos/minuto
• Saturación de oxígeno: 90% con oxigenoterapia a 37% de presión de oxígeno.
• TA: 105/50 mmHg

Exploración física: destaca importante anasarca con predominio de extremidades inferiores y extremidad superior izquierda.

Pauta farmacológica:

• Actocortina 300 mg IM
• Furosemida 20 mg IV
• Metilprednisolona 80 mg IM
• Nebulización: mascarilla tipo Hudson con bromuro de ipratropio 500 mg + 0,5 mg budesonida

Planta de Geriatría del Hospital Provincial

Se procede a recibir a la paciente y guiarle hasta su habitación. Se le realiza el protocolo de acogida rellenando los informes pertinentes y se le hace una entrevista tanto al familiar que acompaña a la paciente como a ella misma, así como una exploración física. La imposibilidad de realizarle una venoclisis periférica debido al edema resulta en la toma de una vía central subclavia izquierda.

Esfera física/clínica

Antecedentes:

• Herpes Zoster.
• Insuficiencia renal crónica secundaria a nefroangioesclerosis de estadío IV.
• Mastectomía radical izquierda con vaciamiento ganglionar, radioterapia y quimioterapia en 2005.
• Cardiopatía isquémica con insuficiencia cardíaca congestiva.
• Insuficiencia mitral.
• Hipertensión pulmonar moderada.
• Arritmia cardíaca por fibrilación auricular.
• Diverticulosis múltiple.

Tratamiento habitual:

• Higotrona 50 mg 1-0-0
• Lansoprazol 30 mg 1-0-0
• Osvical D 4500 mg 1-0-0
• Alopurinol 300 mg ½-0-½
• Lansoprazol 15 mg 0-0-1
• Tardyferon 80 mg 1-0-0
• Atorvastatina 10 mg 0-0-2
• Furosemida 40 mg 1-½-0
• Carvedilol 6,25 mg ½-0-0
• Levotirotoxina 75 mg 1-0-0
• Adiro 100 mg 0-1-0
• Darbepoetina alfa 40 mcg los viernes.

Tratamiento pautado en planta:

• 250 ml suero fisiológico + 100 mg de furosemida IV a las 23h.
• Suero glucosalino 1000 ml + 20 mEq ClK en bomba de perfusión continua a 42 ml/h.
• Nebulización de bromuro de ipratropio 500 mg/8h
• Nebulización de budesonida 1 mg 1-0-23h
• Levofloxacino 250 mg a las 16h
• Omeprazol 40 mg a las 8h
• Transfusión de concentrado de hematíes a las 0h tras el ingreso
• Transfusión de concentrado de hematíes a las 10h tras el ingreso
• Eutirox 75 mcg a las 8h
• Carvedilol 3,23 mg 13h

Alergias: Meloxicam, penicilinas y antibióticos ᵦ-lactámicos.

Valoración de las necesidades básicas según Virginia Henderson

1. Respiración

Manifestaciones de independencia: no presenta tos ni expectoración. No fumadora. No presenta una limpieza ineficaz de las vías aéreas. Frecuencia cardíaca dentro de los parámetros de normalidad (77 latidos/minuto). Tensión arterial normal (107/55 mmHg).

Manifestaciones de dependencia: disnea, utiliza gafas de O₂ a 2l/minuto. Saturación de oxígeno sin oxigenoterapia <90%. Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto (taquipneica)

Observaciones de interés: Utiliza medicación antihipertensiva. Cabecero de la cama a 45º por prescripción médica.

2. Alimentación

Manifestaciones de independencia: usualmente lleva una dieta normal. No utiliza prótesis dentales. No toma alcohol. No presenta disfagia de sólidos ni de líquidos. No porta sondaje nasogástrico. No presenta riesgo de broncoaspiración.

Manifestaciones de dependencia: requiere ayuda para la alimentación. Resultado del Mini Nutritional Assessment: 18 puntos (riesgo leve de malnutrición). Peso: 94.5 kg. Talla: 1,62m. IMC: 36,0 (Obesidad tipo II)

Observaciones de interés: No presenta deshidratación. Se encuentra muy edematizada, por lo que el IMC puede verse influenciado por este motivo.