Íleo biliar
El íleo biliar es una rara forma de presentación y complicación de la colelitiasis. El tamaño del lito es importante y lo más frecuente es que el sitio ocluido sea el íleon terminal.
Javier Soria Rangel. Residente de 4to año de Cirugía General en Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro Médico Nacional del Bajío.
Oscar Trujillo Escalante. Residente de 2do año de Cirugía General en Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro Médico Nacional del Bajío.
Israel Armida Granados. Residente de 1er año de Medicina Interna en Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro Médico Nacional del Bajío.
José Manuel Guillén Contreras. Especialista en Cirugía General, médico tratante en Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro Médico Nacional del Bajío.
Datos del autor responsable de la correspondencia: Oscar Trujillo Escalante, [email protected]
Palabras clave: litiasis, biliar, vesícula, íleo
Keywords: litiasis, biliary, gallblader, íleus
Resumen
El íleo biliar es una rara forma de presentación y complicación de la colelitiasis. El tamaño del lito es importante y lo más frecuente es que el sitio ocluido sea el íleon terminal. Para el diagnóstico se utilizan radiografía simple de abdomen y tomografía principalmente. El tratamiento es quirúrgico de preferencia y la recurrencia es baja, ocurriendo principalmente cuando se prefiere una cirugía en dos tiempos.
Summary: Gallstone ileus is a rare form of presentation and complication of cholelithiasis. The size of the litho is important and most often the occluded site is the terminal ileum. For diagnosis, simple abdominal radiography and tomography are mainly used. The treatment is preferably surgical and the recurrence is low, occurring mainly when two-stage surgery is preferred.
Introducción
El íleo biliar es una rara forma de presentación de la colelitiasis y representa una causa poco frecuente de oclusión intestinal1 y fue descrito por primera vez en 1654 por el Dr. Erasmus Bartholin.2 Se debe al paso de uno o más litos desde la vía biliar hacia cualquier parte del intestino delgado o el colon.3 Esta forma de oclusión intestinal se presenta del 1 al 4 %, con una incidencia de 3/100,000 hospitalizaciones a causa de patologías de la vía biliar1,2,3 aunque en algunas series en pacientes mayores de 65 años ha representado la etiología de hasta un 25% de las causas de oclusión intestinal 1,2
Presentación clínica
El tamaño del lito es importante para producir obstrucción, debido a que se reportan litos generalmente mayores a 2 centímetros, (en promedio dos punto cinco centímetros). Pueden encontrarse condiciones en la luz intestinal que favorezcan la impactación del lito y que esto genere en consecuencia el cuadro oclusivo, tales como estenosis ocasionada por una enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras.2,3,6 El sitio más frecuente de oclusión es el íleon terminal, seguido del yeyuno, sin embargo, litos de mayor tamaño se puede llegar a obstruir incluso el colon sigmoides.1
La tríada de Mordor se define como la presencia de un diagnóstico de colelitiasis previamente conocido, signos de colecistitis aguda y datos de oclusión intestinal.3 El síndrome de Karewsky es una forma de presentación del íleo biliar caracterizada por dolor abdominal intermitente secundario al paso de cálculos biliares al intestino.3
Métodos diagnósticos
Los hallazgos en la radiografía suelen ser poco específicos, encontrando la tríada de Rigler solamente en el 15% de los casos. 2,5
Mediante ecosonografía se puede encontrar la tríada de Rigler en un 11% de los casos y en 77% mediante una tomografía computada.2 Ésta última es considerada el método de elección, teniendo una sensibilidad mayor al 90%.3, aunque algunas series mencionan que es la radiografía abdominal aunque no se encuentre la triada de Rigler completa.1
Otro signo radiológico descrito es el de Petren, que corresponde al paso de medio de contraste hacia el tracto biliar.3,6
Tratamiento
El tratamiento de elección es quirúrgico, ya sea en un tiempo, laparotomía con enterotomía, extracción del lito, colecistectomía y cierre de la fístula de la vesícula o en dos, siendo la colecistectomía con el cierre de la fístula la que se deja para un segundo tiempo, ya sea de manera laparoscópica o abierta. Esta decisión puede ser basada en el estado clínico del paciente y el riesgo quirúrgico preoperatorio que se le otorgó (ASA).1,2,3 Se puede optar también por el manejo con litotripsia más extracción endoscópica de los litos en pacientes que no son candidatos a resolución quirúrgica.3
Dependiendo de las series consultadas se ha reportado una mortalidad del 4.5 al 25% 3 o de un 12 al 17%1. El tratamiento en un solo tiempo representa mayor riesgo de mortalidad comparado con la cirugía en dos tiempos, sin embargo, esta última aumenta el riesgo de comorbilidades como malabsorción, colangitis, colecistitis y pérdida de peso.1,3
El riesgo de recurrencia descrita posterior a la enterolitotomía es del 5% y en promedio el 85% ocurre en los primeros 6 meses.1,6
Caso clínico
Se trata de paciente femenino de 54 años de edad, niega antecedentes crónico degenerativos, no alérgicos, no traumáticos, no tranfusionales, quirúrgicos: 1 cesárea + OTB, ingresa al servicio de urgencias por cuadro de 3 días de evolución, caracterizado por dolor abdominal de 9/10 de intensidad de inicio en hemi abdomen derecho, tipo punzante, posteriormente difuso, acompañado de náuseas y emesis en 10 ocasiones de contenido gastrobiliar, además de alza térmica y cefalea. Niega coluria, acolia o ictericia, refiere tolerar dieta parcialmente. Con cuadro una semana antes de cólico vesicular que remitió de manera espontánea. Se nos solicitó interconsulta con la siguiente exploración física: paciente orientada en 3 esferas, sub hidratada, con adecuada coloración de tegumentos, fascies álgica, cuello sin alteraciones, tórax con murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos con adecuado ritmo e intensidad, sin agregados, abdomen distendido, con peristalsis presente, blando, depresible, con resistencia muscular, doloroso a la palpación superficial y profunda, de predominio en fosa iliaca derecha con Mc Burney (+), rebote (+), psoas (+), talopercusión (+), extremidades sin datos de compromiso neurovascular distal.
Laboratorios: Hemoglobina 16.8 g/dL, hematocrito 49%, plaquetas 227 x 109/L, leucocitos 18.19/L, bandas 10%, TP 14, TTPa 25.4 INR 0.9, EGO con 30-40 leucocitos por campo, nitritos negativos, además cuenta con radiografías de abdomen de pie y decúbito donde se observan niveles hidroaéreos, edema interesa, dilatación de asas de intestino delgado, ausencia de aire distal. –Ver imagen 1: niveles hidroaéreos, dilatación de asas de intestino delgado (al final del artículo). Se sospecha de apendicitis aguda complicada y se decide laparotomía exploradora de urgencia. Se incide supra e infraumbilical, se diseca por planos hasta cavidad, teniendo como hallazgos: Tumoración móvil, no fijo, intraluminal de aproximadamente 3 cm de diámetro ocluyendo asa de íleon a 70 cm de válvula ileocecal, -Ver imagen 2: tumoración intraluminal en íleon (al final del artículo), se realiza enterotomía longitudinal con extracción de lito biliar de aproximadamente 3 cm de diámetro, con posterior cierre primario en dos planos, verificándose permeabilidad y sin fuga –Ver imagen 3: enterotomía con presencia de lito endoluminal; e imagen 4: lito extraído (al final del artículo). Apéndice cecal macroscópicamente normal, se deja drenaje tipo penrose. Se decide en un segundo tiempo realizar colecistectomía y corrección de fístula colecisto-entérica Postquirúrgico con adecuada evolución sin complicaciones.
Discusión
Presentamos el caso de esta paciente debido a la baja frecuencia con la que se presenta esta patología, resaltando la importancia de considerar siempre como un diagnóstico diferencial en los adultos mayores con dolor abdominal e íleo. En cuanto al tratamiento tenemos las vertientes ya comentadas previamente, es decir, en tiempo o en dos, considerando siempre el riesgo prequirúrgico de los pacientes, ya que la gran mayoría tendrá diversas comorbilidades y el riesgo de mortalidad es relativamente elevado. En el caso de nuestro paciente se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico en dos tiempos, no habiendo recurrencia a los seis meses de seguimiento, abriendo el debate sobre si realmente es mejor el tratamiento en un tiempo quirúrgico o en dos intervenciones, teniendo en cuenta que con dos procedimientos quirúrgicos se aumenta el riesgo del paciente, aquí se abre la posibilidad de realizar algún estudio para poder apreciar la diferencia con resultados estadísticamente significativos.
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