Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. A propósito de un caso
Mujer de 55 años que presenta cefalea hemicraneal derecha de forma brusca, no explosiva. Derivada al Servicio de Urgencias se realiza TAC que evidencia pequeña hemorragia subaracnoidea.
Autores:
Cayetano Vélez García (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria). Servicio Cántabro de Salud.
María del Carmen Martínez Ferreira (Médico General de Atención Primaria)
Palabras clave: hemorragia subaracnoidea, cefalea, vasoconstricción.
Key words: subarachnoid hemorrhage, headache, vasoconstriction.
RESUMEN
Mujer de 55 años que presenta cefalea hemicraneal derecha de forma brusca, no explosiva. Derivada al Servicio de Urgencias se realiza TAC que evidencia pequeña hemorragia subaracnoidea. Es migrañosa desde los 15 años con episodios cada 10-15 días. En tratamiento con fluoxetina por trastorno depresivo, en las últimas semanas había padecido aumento de estrés por conflictos familiares y laborales.
ABSTRACT
A 55-year-old woman with a sudden, non-explosive right hemicraneal headache. Referred to from the Emergency Department, a CT scan that shows small subarachnoid hemorrhage. She has suffered from migraine since the age of 15 with episodes every 10-15 days. In treatment with fluoxetine for depressive disorder, in recent weeks she had suffered increased stress due to family and work conflicts.
CASO CLÍNICO
Paciente con antecedentes de trastorno depresivo y migraña, ambos de larga evolución, que acude a consulta por cefalea algo más intensa de lo habitual, en hemicráneo derecho, de horas de evolución, continua, sin náuseas ni vómitos.
Exploración: afebril, TA 143/88, FC rítmica a 85lpm, SO2 95%. Exploración neurológica normal. ECG en ritmo sinusal, normal. No alergias conocidas.
Derivada al hospital, la analítica es normal, en la TAC se aprecia pequeña hemorragia en zona dependiente de ramas distales de la arteria callosomarginal derecha, rama de la cerebral anterior. Tuvo un episodio similar en el año 2004 pero con hallazgos hemorrágicos bilaterales, que en revisión posterior en Angio-RM de 2015 no se identificaron. En este año 2015 se realizó TAC por haber presentado cefalea en trueno sin que se visualizara sangrado, y posterior RM que tampoco evidenció espasmo.
Durante las semanas anteriores al actual episodio de cefalea había manifestado un aumento de ansiedad derivado de problemas en su lugar de trabajo y en la relación con familiares. Previamente se había sentido deprimida, nerviosa, con dificultad para conciliar el sueño, situación que atribuía a la menopausia.
En tratamiento con fluoxetina 20 mg/24 horas durante períodos de 2-3 años desde el primer episodio de cefalea severa y consumo esporádico de triptanes en las crisis de migraña.
Buena evolución posterior con episodios aislados de migraña.
DISCUSIÓN
“El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se caracteriza por cefalea de inicio súbito, muy intensa (cefalea en trueno), acompañada de vasoconstricción reversible de arterias cerebrales”. Es más frecuente en mujeres alrededor de los 42-45 años. Puede haber déficit neurológico y crisis convulsivas. Existen desencadenantes como la actividad sexual, maniobras de Valsalva, movimientos bruscos de cabeza, estornudos, TCE o consumo de determinados fármacos o sustancias estimulantes. Suele ser holocraneal y producir gran inquietud. Es habitual que persista varias semanas con frecuencia diaria y exacerbaciones frecuentes. El déficit neurológico es muy variable y en ocasiones puede confundirse con aura migrañosa.
Para la confirmación del diagnóstico, además de la cefalea en trueno acompañada de déficit neurológico, se precisa el hallazgo de alteraciones en la angiografía que indiquen vasoconstricción arterial, como imagen en collar de cuentas, por los estrechamientos y dilataciones arteriales, así como la resolución de los síntomas en 2-3 meses.
El caso que se presenta parece un síndrome de vasoconstricción cerebral reversible con pequeña hemorragia subaracnoidea como complicación. La duda que se plantea es que si el episodio del año 2015, tal como parece, fue de vasoconstricción cerebral -síndrome habitualmente monofásico- el segundo habría sido una recurrencia a los 3 años, circunstancia poco frecuente.
Ante la posible relación con fármacos vasoactivos entre los que podemos incluir triptanes, ergóticos y antidepresivos, se optó por disminuir de forma progresiva la fluoxetina y utilizar paracetamol en las migrañas.
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