Prurito anal
Llamamos prurito anal a cualquier condición que produce picor e irritación de la zona perianal. El prurito anal es una causa frecuente de consulta en proctología que se manifiesta en diferentes patologías y en ocasiones es difícil tratar.
Antonio Reguera Teba
Unidad de Coloproctología. Hospital Universitario de Jaén
INTRODUCCIÓN
Llamamos prurito anal a cualquier condición que produce picor e irritación de la zona perianal. El prurito anal es una causa frecuente de consulta en proctología que se manifiesta en diferentes patologías y en ocasiones es difícil tratar. Se estima que la puede padecer el 5% de la población general. Aunque puede presentarse en cualquier edad, principalmente afecta a varones entre 30 y 50 años1. La sintomatología puede llegar a ser muy intensa, lo que ocasiona frustración tanto al paciente como al médico cuando no se consigue conocer la causa.
ETIOLOGÍA
La fisiopatología del prurito tiene diversos orígenes. Puede ser originado en la piel y transmitido por las fibras tipo C, neuropático por lesión del sistema nervioso periférico, neurogénico por mediadores del sistema nervioso central sin daño neuronal, o psicogénico de origen psiquiátrico2. El rascado produce excoriación e inflamación de la piel que estimula las fibras nerviosas ocasionando un efecto rebote con empeoramiento de los síntomas y con posibilidad de sobreinfección de las lesiones de la piel3,.
Las causas del prurito anal son clasificadas como secundarias e idiopáticas, siendo la más común la idiopática englobando el 90% de los casos4.
PRURITO SECUNDARIO
IRRITACIÓN LOCAL
La irritación local es una de las principales causas de prurito. El proceso se suele iniciar por la presencia de humedad en la región perianal o irritación directa por materia fecal, bien por incontinencia o por incompleta higiene, favorecida por la presencia de hemorroides externas o tags cutáneos, por supuración de alguna fístula perianal o exceso de sudoración. Existe alimentos y bebidas irritantes como la cafeína , las especies y el alcohol. La consistencia de las heces también influye ya que la diarrea empeora más los síntomas7.
Los pacientes suelen admitir que presentan un exceso de limpieza y esto puede empeorar el picor, ya que por ejemplo, el uso de toallitas húmedas suelen contener sustancias químicas y alcohol que producen mayor daño de la zona perianal al alterar el ph de la piel.
INFECCIÓN
La infección por Cándida es la más común, principalmente afecta a pacientes obesos, inmunodeprimidos o en aquellos pacientes con uso prolongado de antibióticos. Son típicas las presencias de placas eritematosas y lesiones satélites. Se pueden usar antifúngicos en polvo o en loción dependiendo del exceso de humedad de la región. El fluconazol oral se puede usar en casos severos. Estreptococo y Corynebacterium minutissimum ( eritrasma ) pueden producir prurito aunque es menos común. El eritrasma suele tener otras lesiones asociadas y es patognomónico la fluorescencia en roja coral con la lámpara de Wood9.
La presencia de lombrices ( Enterobius vermicularis ) es causa de rascaso , principalmente en niños. Para el diagnóstico se suele hacer el test del celofán. Se aplica la cinta adhesiva de celofán durante unos segundos en la región anal durante la mañana y la presencia de huevos al microscopia confirmaría el diagnóstico. Se trata con albendazol o metronidazol.
El prurito anal es síntoma de diversas enfermedades de transmisión sexual como son el herpes, condilomas acuminados, gonorrea o sífilis y precisa de pruebas complementarias y de un tratamiento específico.
DERMATOSIS
Cualquier enfermedad de la piel que produce picor puede afectar a la región perianal. Es importante indagar en los síntomas generales ya que algunos pacientes no lo consideran como una enfermedad. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica idiopática que se manifiesta con placas cubiertas de placas plateadas. Puede manifestarse “en gotas” por cualquier parte del cuerpo o bien de “manera inversa” en la zona perianal y coxígea. Existen distintos tratamientos como son los corticoides tópicos, ácido salicílico, calcipotriol y la luz ultravioleta.
El eczema o la dermatitis atópica suele presentarse como una piel seca con intenso prurito con zonas eritematosas, que puede evolucionar a excoriaciones por rascado. Suelen haber antecedentes familiares y empeora con el fío y el estrés. La dermatitis seborreica puede afectar al área perianal. En estos pacientes presentan además dermatitis facial y se trata con champús y agentes antifúngicos.
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Diversas enfermedades pueden producir prurito anal. La más común es la diabetes mellitus, seguidas de enfermedades hepáticas, déficit de hierro y la insuficiencia renal crónica grave. Otras descritas son la leucemia, el hipotiroidismo y las deficiencia de la vitamina A y D y el pelagra. Cuando no se puede solucionar la causa se han utilizado diferentes tratamientos, tales como la sertralina, gabapentina y tratamientos tópicos como aloe vera o cremas con hidrocortisona.
NEOPLASIAS
Cualquier neoplasia anal o rectal puede manifestarse con prurito anal. Además, la mitad de los pacientes con enfermedad de Bowen o Paget perianal presentan picor.
La enfermedad de Paget es un adenocarcinoma intradérmico in situ. Es raro y tiene su pico de incidencia en la séptima década de vida. Precisa rectoscopia para su evaluación y en casos no invasivos es necesaria la resección local con márgenes libres. El riesgo de recurrencia es de 37 – 100% según las distintas series.
La enfermedad de Bowen es poco frecuente. Se considera un carcinoma intrapeitelial de células escamosas. El virus papiloma humano es uno de los posibles factores predisponentes. Se ha utilizado con éxito tratamiento con imiquimod o 5 fluoruracilo tópico, aunque es bastante común la excisión local amplia5.
FACTORES PSIQUIÁTRICOS
El prurito anal se ha asociado a pacientes que padecen trastornos ansioso depresivos, empeorando los síntomas en periodos de mayor estrés14.
PRURITO IDIOPÁTICO
Hablamos de prurito idiopático o primario cuando no encontramos ninguna causa desencadenante, si bien es verdad que hay factores que pueden exacerbar los síntomas con son el rascado o el escaso o exceso de higiene perianal como desarrollaremos más adelante.
HISTORIA CLÍNICA
El rango de intensidad de los síntomas varía desde picor con necesidad de rascado hasta quemazón intenso. En ocasiones tardan meses hasta que el paciente acude al médico y no es raro que se infravalore o que se catalogue de hemorroides.
Según la clínica del paciente se estadía en tres grados. Grado 0 si la piel es normal; grado 1 con eritema (inflamación aguda); grado 2 piel liquenificada ( inflamación crónica ) ; grado 3 piel liquenificada con erosiones y úlceras.
Es necesario realizar una exhaustiva anamnesis y exploración proctológica identificando posibles zonas maceradas. Si no conseguimos identificar una etiología hay que realizar pruebas complementarias. En ocasiones se pueden realizar escobillado para cultivo microbiológico o biopsia de lesiones sospechosas.
TRATAMIENTO
La calidad de la evidencia de los tratamientos para el prurito anal son escasos o nulos, ya que en el idiopático el tratamiento es sintomático empírico.
El tratamiento inicial consiste en tratar la causa del prurito secundario. Es esencial realizar cambios higiénico dietéticos, así como explicar al paciente que las expectativas en que desaparezcan por completo los síntomas dependerá de periodos de ensayo y error con diversos tratamientos, como los corticoides tópicos.( hidrocortisona 1%)11.
Debe evitar usar jabones para la limpieza, así como evitar el rascado y el uso de papel higiénico. Mejor lavar la zona con agua tibia y usar secador. Se recomienda llevar ropa de algodón no ajustada. Si la piel se encuentra muy irritada se puede usar pomadas de oxído de zinc.
Es necesario que las heces tengan consistencia, evitando la diarrea, mediante cambios en la dieta con un aporte de fibra o loperamida si fuera necesario. Eliminar aquellos alimentos y bebidas “irritantes “ como el chocolate y el café. El mecanismo de acción de la alimentación no se conoce bien, pero se piensa que reduce el tono esfinteriano, así como que acelera el tránsito intestinal empeorando los síntomas de los pacientes12.
Se puede tomar algún antihistamínico oral al acostarse, así como hay que tratar la ansiedad si fuera necesario, con ansiolíticos o antidepresivos13.
Se ha evaluado el uso de capsaicina 0.006%, cuatro aplicaciones al día durante dos semanas, con mejoría del 63% de los pacientes, aunque el 10% de los pacientes tienen que abandonar el tratamiento por efectos secundarios, como presencia de quemazón y urticaria10.
También se ha utilizado tacrolimus 0.3% en pacientes con dermatitis atópica durante un mes con disminución de la sintomatología.
En casos refractarios a todos los tratamientos se puede realizar infiltraciones con azul de metileno con respuestas hasta el 88% de los pacientes6.
CONCLUSIÓN
El prurito anal es una condición frecuente que afecta a diferentes patologías. Hay que descartar neoplasias, infecciones y patología anorrectal benigna. Es esencial evitar el rascado y llevar unas adecuadas medidas higiénicas. En ocasiones tarda tiempo en desaparecer los síntomas.
BEBIDAS Y ALIMETOS ASOCIADOS CON EL PA8
| Bebidas | Alimentos |
| Café
Té Cola Cerveza y vino |
Chocolate
Tomate Frutos secos Especies Nueces Cítricos Uvas Higos
|
BIBLIOGRAFÍA
- Alcalá Pérez D y cols. Fisiopatología del prurito. Rev Cent Dermatol Pascua. 2014; 23: 6-10
- Ringkamp M, Schepers RJ, Shimada SG, et al. A role for nociceptive myelinated nerve fibers in itch sensation. J Neurosci 2011;31(42):14841–14849
- Nasseri YY, Osborne MC. Pruritus ani: diagnosis and treatment.Gastroenterol Clin North Am 2013;42(4):801–813
- Zuccati G, Lotti T, Mastrolorenzo A, Rapaccini A, Tiradritti L. Pruritus ani. Dermatol Ther 2005;18(4):355–362
- Richel O, de Vries HJ, van Noesel CJ, Dijkgraaf MG, Prins JM. Comparison of imiquimod, topical fluorouracil, and electrocautery for the treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIVpositive men who have sex with men: an open-label, randomized controlled trial. Lancet Oncol 2013;14(4):346–353
- Khim JH, Khim DH, Lee YP. Long-term follow-up of intradermal injection of methylene blue for intractable, idiopathic pruritus ani. Techniques in Coloproctology (2019) 23:143–149
- Tournu et al. Prevalence of anal symptoms in general practice: a prospective studyBMC Family Practice (2017) 18:78
- Asgeirsson T, Nunoo R, Martin A. Hidradenitis supurativa and pruritus ani.Clinics in Colon and Recal surgery ( 2011) 24: 71-80
- Jongen J, Eberstein A, Peleikis HG, Kahlke V, Herbst RA. Perianal streptococcal dermatitis: an important differential diagnosis in pediatric patients. Dis Colon Rectum 2008 51(5):584–587
- Lysy J, Sistiery Ittah M, Israelit Y. Topical capsaicin—a novel and effective treatment for idiopathic intractable pruritus ani: a randomised placebo controlled, crossover study. Gut. 2003 Sep;52(9):1323-6.
- Swamiappan M. Anogenital Pruritus – An Overview. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016 Apr, Vol-10(4): WE01-WE03
- Siddiqi S, Vijay V,Ward M. Pruritus Ani. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 457–463
- Chang J, McLemore E. Anal Health Care Basics. Perm J 2016 Fall;20(4):15-222
- Liang H, Wallengren J, Yosipovitch G. Psychosomatic factors in pruritus. Clin Dermatol. 2013 ; 31(1): 31–40