Manejo intraparto y manejo puerperal de la gestante con VIH
El VIH o virus de la inmunodeficiencia humana, es un lentivirus que es un subgrupo de los retrovirus.
Este virus daña principalmente las células del sistema inmunológico como las células denominadas CD4, células dendríticas y los macrófagos. Lo que conllevaría a una serie de infecciones muy graves y algunos tipos de cáncer, sin el tratamiento adecuado.
La transmisión del VIH se realiza a través de:
- Vía sexual sin protección.
- Vía sanguínea.
- Vía vertical de madre a hijo.
Un buen manejo de esta infección y un buen control en mujeres en las etapas de preconcepción, mujeres embarazadas, mujeres en proceso de parto y en etapas puerperales va a ayudar a disminuir y/o evitar la transmisión del VIH hacia el hijo. Debido a que sin esto las tasas de transmisión al recién nacido puede variar entre el 15% al 45%. Además esta demostrado científicamente que un buen tratamiento precoz con antirretrovirales tanto a la madre como al niño en la gestación y en el periodo de lactancia puede prevenir en su totalidad la transmisión de este virus.
Autores:
– Patricia Marcos de Marco. Matrona.
– Marta Carnicer Cebollada. Matrona.
– Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona.
– María Carrasco García. Matrona.
– Marta Villacampa Alonso. Matrona.
Resumen:
En este artículo se ha llevado a cabo la revisión de la literatura científica mediante Medline plus, Scielo, Chochrane plus, Pubmed, Google Académico, Elsevier y Sociedad española de ginecología y obstetricia (SEGO).
Abreviaturas:
-VIH: Virus de inmunodeficiencia humana.
-RPM: Rotura prematura de membranas.
-TAR: Tratamiento antirretroviral.
Palabras clave: “VIH”, “parto”, “intraparto”, “puerperio”, “prevención”.
Keyword:” HIV”, “birth”, “intrapartum”, “puerperium”, “prevention”.
MANEJO DE LA ELECCIÓN DE LA VÍA DE PARTO EN UN GESTANTE CON VIH
El momento del parto es el periodo de mayor transmisión del VIH para el recién nacido a través de la madre.
La transmisión vertical que se relaciona con el contagio no esta identificado claramente, podemos asociarlo a microtransfusiones sanguíneas producidas por las dinámica uterina o por las secreciones vaginales después de una RPM.
Aunque los factores de riesgo para que se produzca dicha transmisión son los siguientes:
- Carga viral plasmática y carga viral en las secreciones vaginales maternas.
- El estadio de la infección de VIH materna.
- La duración de la bolsa rota y la duración del trabajo de parto.
- El tiempo en tratamiento materno con antirretrovirales (TAR).
- Parto vaginal.
Pero el factor que mas nos va a decir si va a haber transmisión vertical de la madre al hijo es la carga viral sanguínea materna, que podría tener relación entre esta carga y las secreciones vaginales maternas. Ya que se ha encontrado entre una transmisión del 0,1%-0,4% en mujeres con carga plasmática indetectable, un buen TAR y un parto vaginal.
Por todo esto, la elección de la vía de parto debe ser consensuada e individualizada para cada mujer gestante para minimizar el riesgo de transmisión vertical y la morbilidad materno-fetal en torno a la semana 34-36 de gestación.
Parto por vía vaginal
Para poder realizar el parto mediante esta vía, se han de cumplir todos los siguientes requisitos:
- Buen control gestacional y buen cumplimiento del tratamiento.
- TAR combinado durante todo el embarazo (uso de triple terapia, 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido + 1 inhibidor de proteasa). Este tratamiento no se suspenderá en el parto.
- Edad gestacional mayor o igual a 34 semanas.
- Carga viral menos a 1000 copias/ml.
- Presentación cefálica del feto. La versión externa no se recomienda en pacientes con VIH.
Si cumple absolutamente todos los criterios podemos consensuar con la mujer realizar un parto vía vaginal.
Como profesionales que vamos a ayudar y asistir en el parto debemos tener en cuenta una serie de recomendaciones:
- El uso de oxitocina ayuda a evitar partos largos y estacionados pero siempre la usaremos supervisado por el facultativo responsable.
- Se evitará siempre que se pueda la amniorrexis artificial. Por lo que mantendremos la bolsa de las aguas intacta tanto tiempo como sea posible.
- Está contraindicado la monitorización interna fetal y la realización de ph en la calota fetal.
- La episiotomía solo deberá realizarse en determinados casos.
- En caso de que sea necesario un parto instrumentado se deberá recurrir al uso de fórceps.
- Lavado precoz del recién nacido y siempre antes de administrar cualquier medicación intravenosa.
- Cada profesional sanitario que intervenga un dicho proceso deberá seguir con las recomendación denominadas protecciones universales antes y después de realizar cualquier técnica tanto a la madre como al recién nacido. Estas consisten en una buena higiene de manos antes y después de estar en contacto con el paciente, uso de guantes que ni excluye la higiene de manos, especial cuidado en el manejo de objetos punzantes, equipos de protección individual (a parte de los guantes encontramos también mascarilla y gafas para una protección ocular). También es muy importante la eliminación de todos los residuos producidos en la actividad sanitaria, incluyendo ropa contaminada, que debe hacerse en los contenedores propios para cada tipo y según las recomendaciones establecidas de cada hospital.
Inducción al parto
No está contraindicada este tipo de prácticas, pero debe limitarse a casos favorables de parto: buenas condiciones cervicales, multiparidad, peso fetal dentro de los limites de normalidad… y también se deben de cumplir los criterios para intentar un parto vaginal.
Esta decisión se tiene que realizar junto con el consentimiento materno.
La preinducción con prostaglandinas será de elección y no deberá prolongarse en caso de RPM con condiciones cervicales no favorables para inducción con oxitocina.
Cesárea como vía de elección
Al igual que ocurría en el parto vaginal, para poder realizar una cesárea para finalizar la gestación se deben cumplir todos los siguientes criterios:
- Carga viral materna desconocida o menor a 1000 copias/ml.
- Gestante sin TAR combinado durante todo el embarazo.
- Diagnóstico de la infección por VIH antes del parto o en el tercer trimestre.
- Gestación de menos de 34 semanas.
- La inducción al parto no es viable por pronóstico desfavorable de parto por vía vaginal.
- La gestante no desea parto por vía vaginal.
- Presentación no cefálica.
- Parto estacionado sobre todo en RPM prolongadas.
Si se cumplen todos estos requisitos deberemos tener en cuenta una serie de recomendaciones de cara a la cesárea, siempre consensuado con la mujer:
- Será una cesárea electiva en torno a las 38 semanas de gestación siempre y cuando la indicación sea por el riesgo de transmisión vertical, si en un supuesto iniciará contracciones uterinas regulares y/o ocurriera una amniorrexis espontánea.
- Será una cesárea electiva en torno a la semana 39 de gestación si la embarazada esta con TAR triple, buen control analítico.
- Al existir un riesgo aumentado de morbilidad postcesárea, se administrará a estas mujeres siempre una profilaxis antibiótica después del pinzamiento del cordón fetal.
- Cumplir con las medidas universales de protección individual antes y después de cada técnica que vayamos a realizar a la mujer y al recién nacido, antes ya mencionadas.
Tratamiento intraparto
El tratamiento intraparto, ya sea cesárea o vía vaginal, siempre se deberá seguir con el tratamiento triple TAR de la gestación vía oral, además se deberá añadir zidovudina intravenosa profiláctica.
Excepto en mujeres que se les haya diagnosticado el VIH intraparto, en estos casos se deberá añadir raltegravir + tenofovir/emtricitabina al tratamiento con zidovudina intravenosa.
MANEJO DURANTE EL PUERPERIO
Como profesionales sanitarios responsables de este período en la mujer debemos:
- Mantener un buen control analítico materno.
- Determinar la carga viral materna.
- Garantizar una buena profilaxis trombolítica, debido a que estas mujeres presentan un riesgo mayor de trombosis sobre todo si la vía de elección ha sido cesárea.
- Garantizar en este período puerperal la administración de la triple terapia TAR.
- Avisar para que sea valorada durante el puerperio por los facultativos responsables del servicio de infecciosos.
- Realizar la vacunación de la rubéola cuando las IgG sean negativas y las células CD4 sean >200 copias/ml.
- Vigilar y favorecer un entorno adecuado de comunicación y confianza debido a que estas mujeres tienen un riesgo elevado de poder padecer una depresión postparto.
- Educación sanitaria sobre una buena contracepción.
- Cumplir con las medidas universales de protección individual antes y después de cada técnica que vayamos a realizar a la mujer y al recién nacido.
BIBLIOGRAFÍA
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- Grupo de expertos de la secretaria del plan nacional sobre el sida (SPNS), grupo de estudio del sida (GeSIDA), sociedad española de ginecología y obstetricia (SEGO) y sociedad española de infectologia pediátrica (SEIP). Enero 2018.
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