Diagnóstico y manejo de la hemorragia de intestino delgado
La incidencia actual de la hemorragia de intestino delgado (HID) es desconocida pero los estudios realizados hasta la fecha indican que es inferior a la de la hemorragia digestiva alta y la hemorragia digestiva baja.
AUTORES: Aspuru Rubio K, Andrés García D, Hernández García A, Rivero Fernández E, García Sáez S, Rivas Calvete O, Suelves Ferrer MT.
PALABRAS CLAVE: small bowel bleeding, hemorragia de intestino delgado, hemorragia de origen oculto, obscure GI bleeding, anciocatasia, angiodiplasia, videocapsula endoscópica, enteroscopia, enteroscopy,
RESUMEN
La incidencia actual de la hemorragia de intestino delgado (HID) es desconocida pero los estudios realizados hasta la fecha indican que es inferior a la de la hemorragia digestiva alta y la hemorragia digestiva baja. La causa principal de HID son las angiodiplasias, estas son más frecuentes en pacientes ancianos y en pacientes con estenosis aórtica, otras causas menos frecuentes son los tumores, enfermedad inflamatoria intestinal y la enteropatía por AINEs. Habitualmente la HID tiene una evolución crónica y recidivante y puede manifestarse de forma oculta como anemia con sangre oculta en heces positiva. En su diagnóstico es imprescindible valorar una segunda exploración del tubo digestivo alto y el bajo antes de pasar a las pruebas de ID ya que es frecuente que existan lesiones en tramos accesibles por endoscopia convencional que hayan pasado inadvertidas en una primera exploración. La prueba de elección para el diagnóstico de HID es la videocápsula endoscópica (VCE), es la que mayor rendimiento diagnóstico tiene aunque carece de la opción de realizar tratamiento de las lesiones. La enteroscopia tiene un menor rendimiento diagnóstico pero si que permite realizar terapéutica por lo que ambas pruebas se complementan. En los casos en los que existe inestabilidad hemodinámica las pruebas radiológicas tienen un papel más importante que las endoscópicas.
ABSTRACT
The incidence of small bowel bleeding is unknown but studies indicate that it is much lower than that upper gastrointestinal bleeding and lower gastrointestinal bleeding. The most frequent cause of small bowel bleeding are angioctasias, these are more frequent in elderly patients and in patients with aortic stenosis, other less frequent causes are tumors, inflammatory bowel disease and NSAID enteropathy. Small bowel bleeding usually has a chronic and relapsing course and can manifest anemia and positive fecal occult blood test. A second look of the upper and lower digestive tract is recommended before exploring the small bowel, it is common to find lesions accessible by conventional endoscopy that have gone unnoticed in a first examination. The test of choice for the diagnosis of small bowel bleeding is the video capsule endoscopy (VCE), which has the highest diagnostic yield although it lacks the option of treating lesions. Enteroscopy has a lower diagnostic yield but it allows therapeutic intervention, so both tests complement each other. In cases where hemodynamic instability exists, radiological tests have a more important role than endoscopic ones.
DEFINICIÓN
La HID se define como aquella cuyo origen demostrado se sitúa en un punto distal a la ampolla de Vater y proximal a la válvula ileocecal. Esta definición es relativamente reciente ya que hasta la introducción de la VCE en el año 2001 y la enteroscopia (EC) en el año 2004 no se pudieron identificar con certeza las hemorragias en este tramo del tubo digestivo1. Hasta esta fecha la HID se englobaba dentro de una entidad conocida como hemorragia digestiva de origen oculto (HDOO) que incluía a aquellos pacientes con hemorragia digestiva sin causa identificada tras realizar una gastroscopia, colonoscopia y una prueba radiológica de intestino delgado.
La HID se puede clasificar a su vez en hemorragia manifiesta, cuando existe un sangrado objetivable ya sea en forma de hematoquecia o de melenas, o hemorragia oculta que es aquella que cursa con anemia ferropénica y/o sangre oculta en heces positiva.
Por último el American College of Gastroenterology define la hemorragia de intestino delgado potencial como aquella en la que existe una hemorragia digestiva sin causa justificada tras la realización de una gastroscopia y una colonoscopia. La hemorragia de origen oscuro será por lo tanto aquella sin causa identificada tras gastroscopia, colonoscopia y estudio de intestino delgado mediante capsula y/o enteroscopia, y prueba radiológica de intestino delgado2.
EPIDEMIOLOGIA
La HID es poco frecuente y aunque no se conocen datos exactos se estima que su incidencia se sitúa entre un 1 y un 5% del total de las hemorragias digestivas3,4. Esta entidad supone un reto diagnóstico por la dificultad que entraña la exploración de este tramo del tubo digestivo y conlleva un gasto sanitario significativo ya que requiere varias pruebas para su diagnóstico y su evolución tiende a ser recurrente.
ETIOLOGÍA
La causa del la HID varía en función de la edad del paciente. Globalmente las lesiones que encontraremos con más frecuencia son las angiodisplasias de intestino delgado, estas serán la causa de hasta el 20-30% de las HID5,6, son más frecuentes en ancianos y en pacientes con estenosis aórtica e insuficiencia renal crónica. Tienden a presentar una evolución recurrente, sobre todo cuanto mayor es el número de lesiones, con la edad avanzada, comorbilidad y con el uso concurrente de anticoagulantes y/o antiagregantes.
En pacientes con edad superior a los 40 años también pueden observarse úlceras secundarias a tratamiento con AINEs7.
Los tumores de intestino delgado pueden presentarse tanto en pacientes jóvenes como ancianos, aunque son más frecuentes en edad avanzada. En el intestino delgado los más frecuentes son los tumores del estroma gastrointestinal, linfomas, adenocarcinomas y los tumores carcinoides8.
Más propio los pacientes con edad inferior a los 40 años son la enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel9.
Por último existe una miscelánea de causas raras de HID: enteropatía por hipertensión portal, amiloidosis, síndrome de Rendu Osler Weber, sarcoma de Kaposi, síndrome de Plummer Vinson, síndrome de Ehrler Danlos, poliposis hereditarias, fistula aortoentérica, enteropatía rádica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El espectro clínico de la hemorragia de intestino delgado es muy amplio. Puede manifestarse en forma de anemia con sangre oculta positiva cuando el sangrado es crónico, esto es frecuente sobre todo cuando la causa son las angiodisplasias. En estos casos el curso de la hemorragia es crónico y recurrente. Por el contrario, si se trata de una hemorragia de débito alto y/o aguda cursará con melenas o hematoquecia.
DIAGNÓSTICO
Second look
En los pacientes que presentan una hemorragia digestiva de intestino delgado potencial (origen no identificado tras completar estudio endoscópico bidireccional con gastroscopia y colonoscopia) es frecuente que la causa de la hemorragia se encuentre en el tracto digestivo alto o bajo pero que haya pasado por alto en las exploraciones previas. Esto puede deberse a que las exploraciones previas no han sido de una calidad adecuada (incompletas, mala preparación), lesiones de pequeño tamaño, sin sangrado activo o situadas en localizaciones atípicas. Si repetimos la gastroscopia en estos casos diagnosticaremos la causa de la hemorragia hasta en un 23% de los casos y hasta un 25% en el caso de repetir la colonoscopia10-13. Por lo tanto se debe realizar una endoscopia de “second look” en caso de exploración previa incompleta o suboptima y debe considerarse también en el caso de recurrencia de la hemorragia.
Se recomienda realizar el “second look” del tubo digestivo superior con estereoscopia por pulsión, que se puede llevar a cabo con un colonoscopio pediátrico avanzando hasta 70 cm distales al ángulo de Treitz. Estas exploraciones tienen un mayor rendimiento en pacientes con hernia de hiato grande, hematemesis y antecedente de ingesta de AINEs14; las lesiones que con mayor frecuencia se diagnostican en una endoscopia de “second look” son úlceras de Cameron, úlceras de rodilla duodenal, angiodisplasias, lesiones de Dieulafoy, lesiones en el ciego y divertículos.
Si estas exploraciones son normales pasaremos a valorar intestino delgado.
Videocápsula endoscópica
La VCE permite una valoración no invasiva del ID completo en el 79-90%15 de los pacientes y es la prueba de elección para el inicio del estudio del ID. Su rentabilidad diagnóstica se estima que se encuentra entre el 60 y 67% 16,17 y es mayor que la de otros métodos de visualización del ID como la enteroscopia o las pruebas radiológicas18. La detección de lesiones mediante VCE se incrementa cuando esta se realiza en las primeras 48-72 horas tras el evento hemorrágico19, también obtendremos una mayor rentabilidad diagnóstica en pacientes con niveles de hemoglobina por debajo de 10 gr/dl, en las hemorragias recurrentes y en las hemorragias manifiestas.
La tasa de recurrencia de la hemorragia en pacientes con CE negativa es del 6-11%, en estos casos se recomienda repetir la prueba.
La limitación más importante de la VCE es que a diferencia de la enteroscopia no se puede realizar tratamiento de las lesiones diagnosticadas, otras limitaciones son la incapacidad de localizar las lesiones con exactitud, los falsos positivos (lesiones identificadas en voluntarios sanos) y los falsos negativos (sobre todo en duodeno, donde el tránsito es más rápido).
La complicación más frecuente es la retención de la cápsula que puede ocurrir hasta en un 1,4%de los casos20, pero en general se trata de una prueba bien tolerada.
Enteroscopia
La valoración endoscópica directa del ID puede realizarse por distintos métodos:
Enteroscopia por pulsión o por empuje: es la más sencilla, consiste valorar el duodeno y la primera parte de yeyuno (hasta 150 cm) mediante un endoscopio. Tiene una rentabilidad diagnóstica intermedia, de entorno al 50%21, y su papel fundamental como se ha comentado previamente es en el “second look”.
Enteroscopia asistida por balón (simple o doble): consiste en la introducción de un enteroscopio de unos 200 cm de longitud con un sobretubo que pude tener uno o dos balones que ayudan al avance del endoscopio. Con esta técnica se pueden alcanzar los 240-360 cm distales al píloro por vía oral y 100-140 cm desde la válvula ileocecal por vía rectal logrando valorar la totalidad de la mucosa intestinal en algunos pacientes. La principal ventaja que tiene frente a la VCE es que se puede realizar un tratamiento endoscópico de las lesiones diagnosticadas. Las complicaciones más frecuentes son la pacreatitis (cuando se realiza por vía oral), el ileo y la perforación. Actualmente la enteroscopia esta mayormente indicada para el tratamiento de lesiones previamente identificadas en VCE aunque parece que también podría tener un papel en los casos de HDI manifiesta si se realiza en las primeras 24 horas22
Diagnóstico radiológico
Radiología baritada: los estudios baritados no están actualmente recomendados.
Entero-TC / Entero-RMN: el rendimiento diagnóstico del entero-TC para la HID es bajo, se estima que es del 40%23, sin embargo tiene una mayor sensibilidad para la detección de masas que la VCE24. Actualmente se recomienda el entero-TC cuando la VCE es negativa o antes de esta cuando se sospeche que pueda existir una estenosis intestinal. La entero-RMN ha sido menos estudiada para el diagnóstico de la HID, actualmente se recomienda en las mismas indicaciones que el entero-TC cuando se quiere evitar la radiación.
Angio-TC: es útil en la detección del sangrado activo, concretamente es capaz de detectar sangrados con débito de 0.3 ml/min. Está indicado en pacientes con HID manifiesta en los que se sospecha un sangrado activo y el paciente está hemodinámicamente estable. Tiene la ventaja de que es una técnica rápida y ampliamente disponible, su limitación más importante es que no se puede hacer tratamiento terapéutico mediante esta técnica.
Arteriografía: es la técnica de elección cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable ya que durante la misma exploración se puede realizar el diagnóstico y el tratamiento mediante embolización del vaso responsable de la hemorragia. La arteriografía es capaz de detectar hemorragias con débito de 0.5-1.0 ml/min, significativamente superiores al angio-TC y tiene una tasa de complicaciones del 10% entre las que se encuentran el fracaso renal, eventos tromboembólicos y complicaciones del punto de punción.
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE HID
Ante una HID potencial en primer debemos plantearnos repetir la exploración de tracto digestivo superior e inferior ya que es frecuente que existan lesiones a este nivel que no han sido identificadas en una primera exploración. Si es posible, está recomendado explorar el tubo digestivo alto con enteroscopio por pulsión y e intentar explorar los últimos cm del ileon al realizar la colonoscopia.
Si el “second look” ha sido negativo se recomienda la valoración del ID con VCE. En el caso de que exista la sospecha clínica de estenosis, antes de la VCE realizaremos un entero-TC o entero-RM. Si en la VCE se logra identificar la causa del sangrado procederemos a su tratamiento con enteroscopia o cirugía, según los hallazgos. En el caso de que el resultado de la VCE sea negativo podemos adoptar una actitud conservadora, tratar la anemia con suplementos de hierro y observar al paciente o realizar otras pruebas diagnósticas como repetir la gastroscopia y/o colonosocopia, repetir la VCE o realizar una enteroscopia intraoperatoria.
El manejo del paciente inestable o con hemorragia aguda es distinto. En este caso en primer lugar debemos estabilizar al paciente y realizar un entero-TC. Si logramos identificar el origen de la hemorragia en el entero-TC o no conseguimos estabilizar al paciente la prueba de elección es la arteriografía mediante la cual se puede embolizar el vaso responsable de la hemorragia. Si las pruebas realizadas no son resolutivas y la hemorragia persiste hay que considerar el tratamiento quirúrgico.
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