Caso clínico. Paciente ingresado en la planta de neurología por disartria
Varón de 71 años ingresado a cargo del servicio de neurología para valoración y tratamiento de la disartria aparecida bruscamente.
Autores:
María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería por la Universidad de Vic. Hospital de Barbastro (Huesca).
Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital San Jorge (Huesca).
Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería por la Universidad de Lleida. IASS Residencia Ciudad Huesca (Huesca).
RESUMEN:
La disartria se define como dificultad para el habla.
Aparece por una lesión cerebral, como por ejemplo un derrame, y puede ser debido a la dificultad o lentitud para moverse los músculos de la cara, la boca y el aparato respiratorio. Dependiendo de la lesión la persona que padece disartria puede hablar muy bajito, arrastrar las palabras, hablar entre dientes, hablar despacio y dificultad para tragar y masticar entre otros.
Hablaremos del caso de un hombre de 71 años que acudió a urgencias por alteración súbita de la articulación de la palabra, disartria. Tras su valoración es ingresado a cargo de neurología para pruebas y tratamiento.
Elaboramos un plan de cuidados con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y un plan de cuidados enfermero. 1, 5
PALABRAS CLAVE:
Disartria, neurología, habla, cerebro, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT:
Dysarthia is defined as difficulty speaking.
It appears due to a brain injury, such as a stroke, and it may be due to the difficulty or slowness of moving the muscles of the face, mouth and respiratory system. Depending on the injury, the person suffering from dysarthria may speak very softly, drag the words, speak between teeth speak slowly and have difficulty swallowing and chewing among others. We will talk about the case of a 71-year-old man who went to the emergency department due to sudden alteration of the articulation of the word, dysarthria. After his assessment, he is admitted to neurology for tests and treatment.
We developed a plan of care with the 14 basic needs of Virginia Henderson and a plan of nursing care.
KEYWORDS:
Dysarthria, neurology, speech, brain, NANDA, NIC, NOC.
CASO CLÍNICO
RESUMEN:
Varón de 71 años que vive en una residencia desde hace unos años. Su actividad diaria va de la cama a la silla de ruedas y viceversa. Desde hace una semana ha aumentado considerablemente su ya disartria previa. Ha presentado síndrome febril en contexto con ITU tratada con levofloxacino, desde hace ya 4 o 5 días afebril, persistiendo empeoramiento de la disartria.
Hemiparesia derecha, similar a la ya a la previa según el paciente. 6
ANTECEDENTES PERSONALES:
Cavernomatosis múltiple cerebral con sangrado crónicoprotuberancial (lesiones formadas por espacios vasculares sin parénquima cerebral entre ellos). 2
HTA.
Nódulos tiroides de aspecto adenomatoso.
Dislipemia.
Trastorno bipolar.
Artrosis.
Paresia de ESD residual por ACV a los 38 años.
Ca vejiga.
Hipotiroidismo.
IQ: angioma cavernoso, migdalectomía.
RTU de próstata.
MEDICACIÓN ACTUAL:
Acfol 5mg, Hidroferol 0,266mg, Omnic 0,4mg, Omeprazol 20mg, Ciclopirox lamina serra 15mg, adiro 100mg, Plenur 400 mg, Seroquel 200mg, Enalapril 10 mg, condrosan 400 mg.
Sin antecedentes de alergias conocidas.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
GLASGOW 4 -5-6, orientado. Constantes normales, disartria severa, casi ininteligible.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Laboratorio: hemograma, bioquímica y coagulación.
Rx tórax PA y LAT.
TC cerebro sin contraste:
- Cavidad poroencefálica de leucoencefalomalacia frontal derecha de carácter residual que provoca dilatación del asta frontal del ventrículo lateral derecho con resto del sistema ventricular de tamaño normal.
- Cambios morfológicos en el diplome de capota craneal frontal derecha de probable carácter postquirúrgico.
- Cambios morfológicos en trocoencéfalo /protuberancia con calcificación grosera de probable carácter residual y en probable relación con sangrado previo según historia clínica.
- Marcada atrofia cerebelos y moderada atrofia del troncoencéfalo. Ligeros signos de atrofia cerebral corticosubcortical.
- Calcificaciones puntiformes idiopáticas en núcleos pálidos de núcleos lenticulares bilaterales.
- Calcificaciones suprasensiorales derechas puntiformes igualmente de carácter residual. Probable cavernomatosis calcificada.
- No se aprecian signos isquémicos de evolución aguda no de hemorragia intracraneal.
- ECG normal.
Se solicita RMN cerebral, test de disfagia, analítica urgente, ECO de EEII por edematización asimétrica de EID.
JUICIO CLÍNICO:
Disartria debido al sangrado de cavernoma.
CONCLUSIONES:
Permanecerá ingresado en la planta de neurología a la espera del resultado de las pruebas y para ver la evolución de la disartria.
Una vez valorado los resultados se decidirá el tratamiento a seguir.
TRATAMIENTO:
Tratamiento en planta durante el ingreso:
- Metamizol 2g intravenoso cada 8 horas según tensión si persiste dolor.
- Paracetamol 1gr intravenoso cada 8 horas si dolor.
- Ácido Acetilsalicílico 100 mg oral en comida.
- Ácido fólico 5mg en comida.
- Atorvastatina 20 mg en cena.
- Enalapril 5 mg en comida.
- Furosemida 20mg en desayuno.
- Lorazepam 1mg si insomnio o ansiedad.
- Omeprazol 20mg en desayuno.
- Plenur 400mg en desayuno y cena.
- Quetiapina 200mg a las 23 horas.
- Tamsulosina 0,4mg en comida.
- Enoxaparina 40 mg subcutánea a las 18 horas.
Mantener vía heparinizada.
Levantar al sillón mañana y tarde.
Dieta hiposódica de disfagia y líquidos con espesantes.
Constantes por turno.
Gafas nasales a 2lpm si SatO2<95%.
Si Tª >38ºC sacar hemocultivos.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:
Realizamos una entrevista a la paciente valorando las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson tras 5 días de ingreso en planta.
- NECESIDAD DE RESPIRAR
Respiración normal, sin disnea. No precisa oxigenoterapia por Saturación de Oxígeno mayor de 95%.
- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Dieta hiposódica de disfagia. Toma líquidos con espesantes.
Está pendiente del test de disfagia para confirmarlo, pero en el ingreso se atraganta con un vaso de agua.
- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Deposición diaria de aspecto y consistencia normal.
Incontinencia urinaria ocasional, lleva pañal.
- NECESIDAD DE MOVIMIENTO
Hemiparesia derecha. Dependiente para las actividades de la vida diaria. Se moviliza en silla de ruedas.
- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Duerme bien gracias a la ayuda de la medicación. Si alguna noche siente ansiedad lleva rescate de orfidal.
- NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE
Dependiente total, necesita ayuda humana.
- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
Afebril.
Hace 5 días fiebre por ITU.
- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Dependiente para la higiene. Piel bien hidratada. Buena coloración de piel y mucosas.
No lleva heridas en la piel.
Catéter venoso periférico en ESI del calibre 20.
- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
Orientado, consciente. No se encuentra acompañado.
Sabemos por ingresos anteriores que no tiene familia cercana, no tiene ni mujer ni hijos. De vez en cuando viene un sobrino a verlo y traerle un poco de agua de la máquina.
- NECESIDAD DE COMUNICARSE
Disartria. Dificultad para el habla y expresarse.
Apenas se le entiende nada de lo que dice.
Muy difícil poder comunicarse con él en este ingreso.