Enfermedad de Buerger, a propósito de un caso

Enfermedad de Buerger, a propósito de un caso

A continuación se describe un caso clínico de un paciente que padece Enfermedad de Buerger que fue sometido anteriormente a una amputación de la extremidad inferior derecha.

Nombre completo de cada autor

Alba Domínguez Romero (Especialista en Enfermería Pediátrica, Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza)
Eva Ciprés Añaños (Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza)
Lucía Largo Sola (Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria, Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza)
Cristina Villar Yus (Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza)
Jana Plou González (Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza)

Entidad a la que está adscrito el autor:

Hospital Universitario Miguel Servet

Palabras clave:

Tromboangeitis obliterante, enfermedad de Buerger, caso clínico, intervención enfermera.

Breve resumen:

A continuación se describe un caso clínico de un paciente que padece Enfermedad de Buerger que fue sometido anteriormente a una amputación de la extremidad inferior derecha. Se describe el proceso enfermero siguiendo la valoración de Virginia Henderson y las 14 Necesidades Básicas.

ABSTRACT:

This is a clinical case of a patient suffering from Buerger’s disease that was previously operated to an amputation of the right leg. The nursing care process is described following the assessment of Virginia Henderson and the Human Needs.

ENFERMEDAD DE BUERGER, A PROPÓSITO DE UN CASO

Se presenta a continuación un caso clínico incluyendo el proceso de enfermería de un paciente con Enfermedad de Buerger.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 48 años que ingresa en planta derivado de urgencias por empeoramiento del dolor de la úlcera de grado III que presenta en la zona dorsal del pie izquierdo intenso. En 2002 fue diagnosticado de Enfermedad de Buerger (Tromboangeítis obliterante) y en 2011 le fue amputada la extremidad inferior derecha.

Vive en Alicante, está casado y no tiene hijos. Actualmente su mujer es su cuidadora principal. Es exfumador de un paquete diario de cigarrillos desde el momento en el que se le diagnosticó la enfermedad. Lleva una prótesis en la extremidad inferior derecha extraíble. En el día a día se desplaza en silla de ruedas pero desde la aparición de la úlcera suele estar en reposo la mayoría del día. Comenta que el dolor empeora al estar de pie.

Antecedentes personales: Amputación supracondílea de la extremidad inferior derecha, amputación del primer y tercer dedos del pie izquierdo, depresión, claudicación intermitente por arterioesclerosis periférica, enfermedad de Buerger (tromboangeítis obliterante) en extremidades inferiores. Alergia a los frutos secos.

Actualmente en tratamiento con clopidogrel 75 mg, pentoxifilina 600 mg, fluoxetina 20 mg y si precisa nolotil y paracetamol.

Se decide ingreso en planta de vascular para estudio de la evolución de la úlcera. A su llegada está orientado en tiempo y espacio. Norton 13: riesgo alto. Tensión arterial brazo izquierdo: 142/69 mm Hg. Pulso arterial pedio izquierdo: Inapreciable. Pulso arterial poplíteo izquierdo: 74 lat./min. Pulso arterial femoral derecho: 76 lat./min. Frecuencia respiratoria: 20 r.p.m. Regular. Temperatura: 36,8º C. Saturación de oxígeno en sangre: 97%

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: No tiene dificultades para expectorar. Su respiración es abdominal y nasal, no presenta ningún tipo de alteración.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Es ex fumador desde hace casi 11 años. Fumaba alrededor de un paquete de cigarrillos rubios al día.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de independencia: Suele comer acompañado de su mujer. No tiene problemas para masticar ni para tragar. Bebe alcohol de forma eventual y esporádica, en ocasiones especiales o fiestas: “algún cubatilla alguna vez”. Su dieta habitual consiste en:

- - Desayuno: vaso de leche semidesnatada con 4 galletas.
  - Comida: verdura, judías, garbanzos, lentejas, macarrones y de segundo normalmente carne, sobre todo pollo. De postre fruta de la temporada.
  - Cena: tortilla de un huevo, caldo de verduras y en ocasiones pescado. Finalmente un yogurt.

Manifestaciones de dependencia: En cuanto a los líquidos dice que bebe poco, en torno a un litro de agua diario.
Datos a considerar: En lo que se refiere a la alimentación es su mujer la que suele preparar la comida, aunque añade “no es que se me dé mal la cocina, es más por falta de tiempo”. Comenta que no es de mucho apetito “con poco me lleno”. Le gusta acompañar la comida con un poco de longaniza y que a ser posible rechaza los purés. Ahora en el hospital no necesita ayuda para comer pero sí para que le acerquen la mesilla con la bandeja.

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:

Manifestaciones de independencia: En casa hace una deposición todos los días por las mañanas. Sus heces por lo general son de color marrón oscuro y de consistencia blanda. Orina una media de 5 veces al día. La orina es de color ámbar y aspecto
Manifestaciones de dependencia: Desde que está hospitalizado lleva 48 horas sin hacer deposición.
Datos a considerar: Añade que su hábito “cambia si me encuentro fuera de mi entorno cotidiano y me cuesta más”. Necesita que le ayuden a sentarse para apoyarse en el inodoro. Ahora que está en el hospital hace uso de la botella porque le va más cómodo que tener que incorporarse para acudir al servicio con la silla de ruedas.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de independencia: Antes de la operación de amputación solía andar unos 3 km diarios. Se desplazaba en coche para ir a trabajar. Ahora con la úlcera suele estar en reposo la mayoría del día. Dice que “el dolor empeora al estar de pie”.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Ahora necesita que le lleve su mujer o algún compañero. Por la calle se mueve con la silla de ruedas.

Necesidad de dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: Habitualmente “cuando estoy bien” duerme 8 horas diarias de tirón. Las pocas veces que ha llegado a desvelarse se hace una manzanilla.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Desde la aparición de la úlcera le cuesta conciliar el sueño y en ocasiones se despierta a media noche debido al dolor.

Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: Su aspecto físico es limpio y aseado. Antes de la operación era autónomo para vestirse y desvestirse. Usa ropa cómoda y adecuada y utiliza zapato cómodo.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Ahora necesita ayuda para ponerse los pantalones. Para el muñón se aglomera parte del pantalón y se lo recoge con un clip. Comenta chistosamente “ya podrían rebajarme el precio a la mitad en calzado, total, solo llevo el izquierdo…”.

Necesidad de mantener la temperatura adecuada corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: Su piel tiene una temperatura que varía entre 35.5ºC y 36.5ºC y de textura fina.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: En la zona de la extremidad inferior izquierda se le aprecia la piel más seca. Prefiere el frío al calor. En su casa le gusta tener el ventilador puesto en el momento que nota que empieza el calor.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: Se afeita todos los días, se lava los dientes después de cada comida y se corta las uñas semanalmente. Se unta vaselina o cremas hidratantes en las extremidades inferiores cada noche antes de acostarse. En lugar de ducharse se da un baño “para evitar desequilibrios”, por la noche antes de acostarse.
Manifestaciones de dependencia: “No tenemos el baño adaptado todavía, no hemos tenido tiempo para reformarlo”.
Datos a considerar: Para entrar y salir de la bañera necesita supervisión y ayuda. En el hospital al carecer de bañera las auxiliares le lavan y le asean.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestaciones de independencia: Actualmente vive con su mujer en un 2º piso con ascensor. La entrada de su casa está acondicionada con una rampa para que pueda pasar con la silla de ruedas. Usa gafas para leer, ver la televisión y demás aparatos electrónicos. Acude semanalmente a su centro de salud para hacerse la cura de la úlcera. Durante los últimos 10 años se ha vacunado contra la gripe.
Manifestaciones de dependencia: Tiene una alfombra en el salón. En lo que se refiere al resto del domicilio no precisa de las medidas de seguridad adecuadas con su condición.
Datos a considerar: No se observan.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de independencia: Tiene dos hermanos, los cuales viven en otras provincias, con los que habla a menudo por teléfono y tiene buena relación.
Manifestaciones de dependencia: Se le nota apático cuando le pregunto por la pierna. Me cuenta que los primeros meses le costó adaptarse a su nueva condición. A veces se le quitaba el apetito y se tumbaba en la cama mirando al techo. Después de la operación no tenía ganas de hablar con nadie. Poco a poco se ha ido acomodando a las muletas y a la prótesis pero a la vez que comenta que “no es lo mismo” mira al suelo. Él piensa que puede llegar a perder el pie también porque cree que la herida no avanza y ya le han tenido que amputar dos dedos.
Datos a considerar: En ocasiones se le aprecia un acento catalán o fragatino propio de la zona.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestaciones de independencia: Cuando se le informa del servicio religioso del hospital no hace referencia a sus creencias. Comenta “no sé si creo, no es algo que me preocupe”.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestaciones de independencia: Su profesión actual es de mecánico en una multinacional de productos farmacéuticos. Tiene estudios de bachillerato y formación profesional en metal.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: En este momento se encuentra de baja debido al dolor provocado por la enfermedad.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Manifestaciones de independencia: Posee un pequeño terreno en las afueras que usa como huerto en el que disfruta entreteniéndose plantando melocotoneros, perales y manzanos. En sus ratos libres le gusta ver el telediario para enterarse de las noticias, jugar al ajedrez o a las damas y leer el periódico por las mañanas mientras desayuna.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Le gustaría poder asistir a las fiestas de Fraga que coinciden con las fechas de su hospitalización y le apena no poder ir.

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Manifestaciones de independencia: Dejó de fumar el mismo día en el que le diagnosticaron la tromboangeítis obliterante, ya que es consciente de que el desarrollo de esta enfermedad, causada por una bacteria, se ve motivado por el tabaquismo.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Problemas de colaboración:

Primera complicación potencial: Sobreinfección de la úlcera secundaria a isquemia crónica en las extremidades inferiores.
Segunda complicación potencial: Flebitis secundaria a extravasación.
Tercera complicación potencial: Riesgo de desalojo secundario a implantación de la vía.
Cuarta complicación potencial: Dolor secundario a úlcera crónica.

Diagnósticos enfermeros:

De autonomía

Eliminación fecal-urinaria (suplencia parcial)
Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial)
Vestido y arreglo personal (suplencia parcial)
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)

De independencia

Riesgo de caídas r/c deterioro del equilibrio y de la movilidad física, falta de medidas de protección y seguridad en la casa. (conocimientos, fuerza física)
Riesgo de estreñimiento r/c encamamiento de 48 horas sin deposición en un paciente de deposición regular, medicación y escasa ingesta de líquidos. (conocimientos, fuerza física, fuerza psíquica)
Desesperanza r/c restricción de la actividad de larga duración m/p mensajes verbales de apatía y pasividad. (fuerza psíquica)
Trastorno de la imagen corporal r/c inmovilidad m/p sentimientos negativos sobre su cuerpo, expresión de cambios en el estilo de vida. (fuerza psíquica)

EVALUACIÓN

La fase de evaluación es un proceso imprescindible en el plan de cuidados enfermero. Debe ser continua para mejorar la efectividad del tratamiento y así garantizar unos cuidados de calidad. Durante todo el proceso se valorarán los cambios que se detecten en cuanto a las necesidades con el propósito principal de mejorar la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Luis Rodrigo MT, Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 7ª ed. España: Elsevier; 2006.

Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la Práctica. 3ª ed. España: Elsevier; 2005.

Moorhead S, Hohnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.

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