Caso clínico, proceso de atención de enfermería en una paciente con úlceras venosas
Este trabajo relata el proceso de atención de enfermería llevado a cabo en atención primaria de una paciente que presenta varias úlceras venosas en ambas extremidades con tórpida evolución.
AUTORAS
Nadia Hamam Alcober, Centro de Salud Ruiseñores, Zaragoza.
Alicia Báguena García, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Lorena Herrer Purroy, Hospital de Jaca- Salud, Zaragoza.
María de los Ángeles Gascón Domínguez, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
María Victoria Oliete García, Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
Marta Espartosa Larrayad, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
Mónica Martín Risco, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Palabras Clave: Proceso de Atención de Enfermería, úlcera venosa, vendaje multicapa, hipertensión arterial
Key words: nursing care plan, multilayer bandaging venous ulcers, arterial hypertension
RESUMEN
Este trabajo relata el proceso de atención de enfermería llevado a cabo en atención primaria de una paciente que presenta varias úlceras venosas en ambas extremidades con tórpida evolución. El tratamiento de las úlceras se llevó a cabo de manera multidisplinar, y utilizando el vendaje multicapa y la terapia compresiva como tratamiento principal, gracias al cual se consiguió recuperar la integridad cutánea.
ABSTRACT
This work describes the nursing care process carried out at Primary Care for a patient who presents several venous ulcers in both extremities with a rapid evolution. The treatment for the ulcers was carried out in a multidisciplinary way, and using multilayer bandage and compression therapy as the main treatment, thanks to which the skin integrity was recovered.
INTRODUCCIÓN
En el trabajo que se expone a continuación se va a llevar a cabo un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en una paciente real en el ámbito de la Atención Primaria (AP). A. Berman y S. Snyder1 (P-178) definen el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como: “Método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.”
A agilizar la realización del PAE convirtiéndolo en una realidad.
Los objetivos que se buscan con este trabajo son:
- Aplicar el PAE a un caso clínico real.
- Evaluar si el uso del PAE, en esta paciente, facilita y optimiza sus cuidados para conseguir los objetivos marcados.
- Optimizar el uso de las taxonomías Taxonomía II de la NANDA –I(North American Nursing Diagnosis Association), NursingOutcomesClassification (NOC), y NursingInterventionClassification (NIC).en la planificación del PAE, elaborando una planificación útil en la práctica clínica.
En este trabajo se va a exponer el PAE que se llevó a cabo con Rafaela Calvo (paciente real con nombre ficticio) en su Centro de Salud. Para ver cómo se desarrolló la atención dada a la paciente se expondrán las cinco etapas del PAE que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. También utilizaremos distintas taxonomías enfermeras que pretenden unificar el lenguaje enfermero.
Rafaela tenía al inicio de este PAE 66 años, entre sus múltiples problemas de salud podemos destacar que padece de hipertensión arterial (HTA) mal controlada y una Insuficiencia Venosa (IVC) que le ha provocado úlceras venosas de repetición en ambas piernas. Hasta el inicio de este proceso de enfermería la evolución de las úlceras de la paciente había sido muy tórpida, llevando ya cuatro años de cuidados continuos entorno a este problema sin conseguir resultados satisfactorios.
La nueva metodología utilizada en los cuidados ofrecidos a Rafaela comienza cuando, en junio de 2014, cambia su enfermera de referencia en el Centro de Salud. Es en ese momento cuando se planifica este PAE individualizado para la situación de la paciente.
La úlcera venosa se define como 2 (p-23): “La lesión entre la rodilla y el tobillo que permanece abierta más de cuatro semanas y se origina en presencia de hipertensión venosa ambulatoria en el miembro.”
La prevalencia de este tipo de úlceras es de entre 0.8 y 0.5% y la incidencia de entre 2 y 5 casos nuevos por mil personas y año 2. El caso resulta especialmente interesante ya que el tratamiento de las úlceras, como se verá más adelante, ha sido llevado a cabo a través de Vendajes Multicapa, técnica innovadora que no está demasiado extendida entre las enfermeras de AP. Los resultados tan positivos en torno a las úlceras de Rafaela demuestran que la asistencia en AP tiene que llevarse a cabo de manera integral por un equipo multidisciplinar que trabaje en sintonía, todo esto me ha llevado a escoger este caso y no otro.
VALORACIÓN
La obtención de la información la haremos de forma sistemática y organizada, en este caso usaremos como marco de valoración el Modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson, mediante el cual revisaremos todas las necesidades propuestas por la autora haciendo hincapié en aquellas que se encuentren alteradas para poder identificar los problemas de salud.
1.- Respirar Normalmente: Rafaela presenta unas constante de 170/80 mmHg de tensión arterial, una frecuencia cardiaca de 81 latidos/minuto. Su saturación de oxígeno es de 97% y su temperatura de 36,8ºC.
La paciente no utiliza inhaladores ni presenta ruidos respiratorios; no es fumadora ni ningún miembro de su familia lo es. Su piel tiene una coloración normal excepto en las extremidades inferiores. Ambas piernas, desde los dedos hasta las rodillas aproximadamente, presentan un enrojecimiento importante con cianosis periférica manifestada por la presencia de zonas ennegrecidas en dedos y piernas, al igual que eccemas por estasis venoso. Ambas extremidades presentan signos objetivos de deshidratación.
2.- Comer y beber adecuadamente: Tras una medición antropométrica se objetiva que el peso de la paciente es de 59 kg y su talla es de 1.65 m. con estos datos podemos conocer que su Índice de Masa Corporal es 21,6, lo que nos indica que es normopesa. Lleva una dieta baja en sodio por la hipertensión. A pesar de que su aporte de fruta y verdura es correcto, el aporte proteico es muy escaso en su dieta. Prácticamente no come huevos ni pescado, le gusta la carne pero, al tener problemas con la dentadura, come poca ya que le cuesta masticarla. Le cuesta mucho beber, no llega a beber un litro de agua diario. No bebe alcohol de forma habitual,
3.- Eliminar los deshechos corporales: No sufre incontinencia ni urinaria ni fecal. Micciona pocas veces al día y refiere que su orina es “muy amarilla casi naranja”, está concentrada debido a la poca cantidad de agua que bebe. Realiza deposición cada 48 horas aproximadamente, no hay presencia de dolor, ni sangrado. Las heces son consistentes pero no extremadamente duras.
4.- Moverse y mantener una buena postura: A pesar de presentar ambas piernas con sendas vendas es autónoma para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), al igual que para las Actividades Instrumentalizadas de la Vida Diaria (AIVD) ya que realiza las labores de su hogar, hace la compra, utiliza el teléfono e incluso internet. Se le realiza el Índice de Barthel y obtiene una puntuación de 100 lo que indica que es completamente independiente. La puntación del Índice de Lawton – Brody es de 8. A pesar de ello su régimen de vida es sedentario, no realiza ningún ejercicio más allá de las labores del hogar, no pasea, ni camina. Pasa el tiempo en casa con su familia.
5.- Dormir y descansar: Por la noche duerme unas 6 horas aproximadamente, se despierta una vez por noche para ir al baño. Durante el día hace una pequeña siesta después de comer. Refiere encontrarse cansada durante el día, pero asegura que no duerme más por la noche porque le resulta difícil conciliar el sueño una vez que se ha despertado por la mañana.
6.- Vestirse y desvestirse de forma adecuada: Presenta habilidades cognitivas y físicas para vestirse autónomamente de forma adecuada. Se abriga en función de la temperatura del medio ambiente y elige la ropa adecuadamente. Al igual que escoge los complementos (zapatos, pañuelos etc) y no presenta problemas físicos a la hora de ponérselos.
7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: En el momento de la valoración se encuentra afebril. Su capacidad cognitiva se encuentra intacta para abrigarse en relación a la temperatura exterior.
8.- Higiene correcta: Su aspecto general es desaliñado, va aseada pero no de forma correcta. No usa colonias ni crema hidratante. Refiere no haberse duchado en los últimos 4 años ya que “siempre llevo las vendas en las piernas y no me las puedo mojar”, desde que comenzó con los vendajes se realiza el aseo mediante una esponja de forma diaria. Al no poder ducharse nos indica que se lava el pelo en el fregadero de la cocina una vez a la semana. Une vez retirada las vendas y los zapatos podemos objetivar la presencia de úlceras en ambas piernas. En el maléolo externo de la extremidad inferior derecha (EID) presenta una úlcera de forma asimétrica con los bordes mal delimitados de aproximadamente 3×4 cms; en el lecho de la úlcera se observa fibrina y tejido de granulación. En el maléolo interno presenta otra úlcera de características similares algo más pequeña, aproximadamente 2x3cms. En la extremidad inferior izquierda (EII), en el maléolo interno, presenta otra úlcera de forma redonda de unos 4 cms de diámetro, el lecho es de color rojizo con presencia de fibrina. La cara externa de la pierna presenta una úlcera amplia alargada y estrecha, de unos 9x2cms, con distintos estados de cicatrización ya que presenta costras en su zona más distal y tejido necrótico en la más proximal. La piel perilesional de ambas piernas está muy afectada con claros signos de deshidratación, descamación y de color amoratado incluso negruzco en ciertas zonas. La úlceras de ambas piernas presentan exudado purulento y olor fétido, signos de infección local. Las uñas de los pies se encuentran arregladas y cortadas de forma correcta.
Una vez revisada su historia clínica se puede objetivar la evolución tórpida de las úlceras presentadas. En febrero de 2010 acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia por presentar dos úlceras, una en cada pierna, es en eso momento cuando es diagnóstica de IVC con posible componente de insuficiencia linfática asociada. En febrero de ese mismo año es ingresada en el servicio de Cirugía Vascular para recibir tratamiento en las úlceras y, desde entonces, es seguida por dicho servicio de forma ambulatoria. Desde ese momento se le cita cada dos o tres días en el centro de salud para realizar las curas; el tratamiento de elección va cambiando durante los años según la evolución de las heridas, siendo utilizada la cura húmeda como base del tratamiento. Según su historia, durante los últimos 4 años presenta múltiples infecciones de las úlceras que han sido tratadas con antibioterapia oral siendo incluso necesario el ingreso hospitalario. Situación que se da en diciembre de 2012 cuando ingresa durante una semana para tratamiento intravenoso de una celulitis en la extremidad inferior izquierda, secundaria a la infección polimicrobiana de la úlcera venosa.
Además refiere dolor en ambas extremidades. En la primera visita nos indica que ahora no le “duele casi nada comparado con antes”. En el momento de la entrevista refiere un dolor de 4/10 según la Escala de Valoración Analógica (EVA).
En el resto del cuerpo no presenta más heridas ni úlceras.
9.- Seguridad y prevención de los peligros ambientales: Además de la IVC comentada anteriormente, a Rafaela se le diagnostico mayo de 2011 una anemia ferropénica secundaria a un sangrado digestivo crónico, posiblemente por la toma masiva de Antinflamatorios No Esteroideos (AINES). En junio de 2013 HTA Severa con cifras de tensión arterial en torno a 175/75, desde entonces se encuentra en tratamiento, el cual ha cambiado en varias ocasiones hasta dar con la prescripción idónea para la paciente que en el momento de la entrevista telmisartan 150 mg.
Rafaela, aunque no sufre ningún deterioro cognitivo, no presenta una buena adherencia al tratamiento pautado ya que, tanto por parte del especialista en digestivo como por parte de su médico de familia, se le ha insistido en que debe de dejar de tomar AINES pero ella sigue administrándoselos ya que “nada más consigue quitarle el dolor”. Igualmente el tratamiento antihipertensivo no se lo administra de forma adecuada, refiriendo olvidarse “de vez en cuando” de tomarse la medicación. La paciente, de forma reiterada, falta a sus citas con el especialista e, incluso, a las del centro de salud. Durante la entrevista expone que no acude a las citas, no porque se le olvide, sino porque tiene muchas labores familiares que le impiden centrarse en sus propios cuidados. Es consciente de la gravedad de sus enfermedades pero no le da la relevancia merecida a los hábitos higiénico- dietéticos que se le ofrecen. Se pregunta qué tiene que ver comer más carne con que se le curen las piernas y cosas similares. Afirma que ha sufrido mucho en esta vida, sobre todo por los dolores referidos en ambas piernas, y que no quiere sufrir más.
Además del tratamiento antihipertensivo Rafaela toma Dobesilato de Calcio 500mg c/24 horas y Ácido Adendrónico 70 mg una vez a la semana, ya que también sufre de osteoporosis postmenopáusica. Como tratamiento de la anemia Rafaela toma hierro en sobres.
10.- Comunicarse con los demás: A nivel físico la paciente no tiene problemas de comunicación, no precisa audífonos y puede comunicarse perfectamente. En lo que se refiere a su entorno Rafaela es la cuidadora principal de sus dos hijos: su hija, diagnosticada desde muy joven de fibromialgia la cual presenta una discapacidad del 68% , y su hijo, diagnosticado de Trastorno Obsesivo Compulsivo el cual se encuentra de baja laboral en el momento de la entrevista. También vive con su marido, quien no se involucra en los cuidados de los hijos ni en los de Rafaela. La paciente nos comenta, muy brevemente, que su relación con su marido no es buena, afirma hablarse lo mínimo y convivir de manera cordial pero muy distante. Se relaciona, casi de forma exclusiva, con su familia. Nos comenta que también tiene relación con varias vecinas que viven su edificio.
11.- Vivir de acuerdo a las creencias y valores: La paciente se reconoce como cristiana no practicante. Hace años que no acude a misa ni reza. Cuando era más joven sí que encontraba alivio en la religión, desde hace tiempo, cuando empezaran las dolencias de su hija, la religión no le reconforta. Actualmente está reconciliada con el hecho de no necesitar la religión.