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La endometritis puerperal. Revisión bibliográfica

La endometritis puerperal. Revisión bibliográfica

La endometritis puerperal es la segunda causa de muerte materna en el puerperio tras la las hemorragia postparto. Con una distribución desigual en el mundo,  aumentando su incidencia en los países subdesarrollados…

AUTORES

Patricia Ponce Méndez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra.

Allende Pérez Félez.. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra.

Laura Ojer Pascual. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra.

Irache Garnica Martínez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Hospital García Orcoyen.

Graciela Dorado Fernández. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Hospital Álvaro Cunqueiro.

PALABRAS CLAVE

Endometritis puerperal, fiebre puerperal, puerperio, antibioterapia.

KEY WORDS

Postpartum endometritis, postpartum fever, postpartum, antibiotherapy.

RESUMEN

La endometritis puerperal es la segunda causa de muerte materna en el puerperio tras la las hemorragia postparto. Con una distribución desigual en el mundo,  aumentando su incidencia en los países subdesarrollados especialmente en zonas rurales, aisladas y con bajos niveles de salubridad.

El desarrollo de la antibioterapia y su uso de manera preventiva ha sido crucial para la prevención y tratamiento infección puerperal. Pero su aplicación de manera indiscriminada ha generado nuevos retos mundiales como es la lucha contra la aparición de cepas resistentes a los antibióticos actuales.

Realizamos una revisión de la evidencia científica actual y de cuáles son las actividades recomendadas tanto para la prevención como para el tratamiento de la endometritis puerperal.

ABSTRACT

Puerperal endometritis is the second leading cause of maternal death in the puerperium after postpartum haemorrhage. With an unequal distribution in the world, increasing its incidence in underdeveloped countries especially in rural areas, isolated and with low levels of health.

The development of antibiotherapy and its preventive use has been crucial for the prevention and treatment of puerperal infection. But its indiscriminate application has generated new global challenges such as the fight against the emergence of strains resistant to current antibiotics.

We reviewed the current scientific evidence and recommended activities for the prevention and treatment of puerperal endometritis.

INTRODUCCIÓN

Según datos de la OMS (organización mundial de la salud) se estima a razón mundial 400 defunciones maternas por cada 100000 nacidos vivos. Hablamos de defunciones maternas como las que ocurren por complicaciones ya sean del embarazo, parto y puerperio hasta los cuarenta y dos días posparto.

El puerperio, a pesar de la creencia generalizada, es el periodo más vulnerable para la vida de las mujeres por encima del parto. Siendo la primera semana y especialmente las primeras 24 horas, donde se producen la mayoría de complicaciones y defunciones maternas.  La principal causa de muerte en el puerperio inmediato es la hemorragia postparto, siendo la segunda causa de muerte la sepsis, más frecuente  en el puerperio tardío. Según la OMS,  la incidencia mundial de infección en el puerperio es del 4,4% de todos los nacidos vivos y su principal causa la endometritis puerperal. El retraso en su diagnóstico y por tanto del tratamiento adecuado, conlleva además una alta morbilidad con secuelas en la fertilidad de las madres, discapacidad o incluso repercusión en el recién nacido.

La mayoría de estas muertes se producen en los países en vías de desarrollo, siendo el África Subsahariana la localización geográfica con una mayor incidencia de muertes maternas. Esta distribución desigual de las defunciones maternas está influenciada por la aplicación de cuidados sanitarios específicos y la extensión de medidas higiénicas como el lavado y desinfección de manos, limpieza y esterilización de instrumental o aparataje médico y  las medidas de saneamiento de aguas. Aumentando el porcentaje de infecciones  en las zonas del mundo más aisladas, rurales y  con bajos niveles de salubridad pública e higiene.

Otra de las principales intervenciones a nivel mundial son el uso de distintos tipos de antibióticos ya sea de forma profiláctica como terapéutica. Pero este importante avance ha tenido en la práctica real repercusiones indeseadas. La OMS denuncia el uso indiscriminado de antibióticos, sobre todo de forma preventiva en partos de bajo riesgo, que esta aumentado las tasas de resistencia de los microorganismos a los mismos.  Con efectos indeseables para la madre como para el recién nacido debido alteraciones en su flora bacteriana, aumento del riesgo de infecciones, reacciones alérgicas y mayor gasto sanitario por aumento de los días de ingreso y cuidados sanitarios. Especialmente en países en vías de desarrollo, como la India donde se intenta compensar esa falta de medidas higiénicas con el uso profiláctico de antibióticos, con los efectos negativas anteriormente descritas.

OBJETIVO:

 Actualizar la evidencia científica sobre la prevención y tratamiento de la endometritis puerperal.

METODOLOGIA:

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de pubmed, cinahl, biblioteca Cochrane y google académico.

También se ha consultado la página web oficiales de la OMS:

  • https://www.who.int/es

RESULTADOS:

La OMS define la infección puerperal como “infección del tracto genital que ocurre desde el momento de la rotura de membranas o inicio del trabajo de parto hasta cuarenta y dos días después de haber dado a luz”. La clasificación internacional de enfermedades define a la fiebre puerperal “como una temperatura igual o superior a 38º sostenida por 24 horas o bien fiebre recurrente durante el final del primer día y el final del décimo día después del nacimiento o aborto.”

El diagnóstico de la endometritis es principalmente clínico, en la bibliografía consultada se detalla la presencia de fiebre con afectación general, dolor abdominal en zona de hipogástrico, útero subinvolucionado doloroso a la palpación, aumento de loquios y  de características malolientes. Pero también se detalla la necesidad de realizar pruebas complementarias para realizar un diagnóstico diferencial con otras infecciones puerperales como tromboflebitis o abscesos pélvicos entre otros. Para ello, se describe analítica de sangre con hemograma para confirmar la presencia de leucocitosis con desviación derecha, cultivos de secreción endometrial aeróbicos y anaeróbicos y pruebas de imagen como ecografías y TAC abdominal.

Destaca en la mayoría de bibliografía consultada, la importancia de determinar previamente la presencia de una serie de factores de riesgo para el desarrollo de una endometritis puerperal. Por un lado, encontramos condiciones de salud presentes en la madre antes del parto que aumentan el riesgo de padecer complicaciones en el puerperio, como son diabetes, obesidad, desnutrición, anemia grave, vaginosis bacteriana e infección por estreptococo del grupo beta hemolítico. Y por otro lado, actuaciones o intervenciones por parte de los profesionales sanitarios durante el parto: tactos vaginales frecuentes (más de cinco), extracción manual de placenta, procedimientos invasivos (monitorización interna), parto instrumental como el fórceps, desgarros cervicales mal suturados y la cesárea. El propio desarrollo del parto, también puede aumentar el riesgo de endometritis como la rotura prolongada de membranas y un trabajo de parto prolongado de más de ocho horas. De todos los descritos en la bibliografía consultada, la cesárea es el principal factor de riesgo asociado a endometritis puerperal.

En base a estos datos y para erradicar el uso indiscriminado de antibióticos y por consiguiente la aparición de cepas resistentes, la OMS desarrollo “Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de las infecciones maternas en el periparto” En el cual se describen veinte recomendaciones con su nivel de evidencia científica para disminuir la morbimortalidad de las infecciones puerperales. Las recomendaciones son: no rasurar la zona perineal, espaciar los tactos vaginales cada cuatro horas en embarazos de bajo riesgo y la no irrigación vaginal de clorhexidina. Sobre el uso de antibióticos no recomiendan la profilaxis antibiótica de rutina en el segundo y tercer trimestre de gestación ni los partos vaginales sin complicaciones. Así como en las gestantes con líquido amniótico meconial, parto vaginal instrumental o con episiotomía. La rotura prematura de membranas a término o los partos prematuros con membranas integras tampoco estaría recomendado dicha profilaxis antibiótica.

Si se recomienda la profilaxis antibiótica en gestantes positivo para estreptococo beta hemolítico, rotura prematura de membranas pretérmino, extracción manual de placenta o presencia de desgarros de tercer y cuarto grado. En caso de cesárea ya sea programada o urgente también estaría indicado el uso de antibióticos profilácticos antes de realizar la incisión y de la piel y en este manual también se aconseja irrigación con povidona yodada antes de comenzar la cesárea.

En la mayoría de los casos la causa de infección  puerperal es polimicrobiana. Microorganismos que ascienden y  contaminan el endometrio o decidua desde la zona cervicovaginal. Puede darse en cualquier tipo de parto, ya sea vaginal o cesárea. Aunque como ya se ha descrito en la cesárea el riesgo de padecerla es hasta 30 veces mayor que en un parto vaginal. Diferenciándose según extensión endometritis, endomiometritis o endomioparametritis. Entre los principales microorganismos relacionados con la etiología de la endometritis encontramos: estreptococos anaerobios, estreptococos del grupo B más frecuente en endometritis precoces, Bacteroides y diversas especies de escherichia coli. También es frecuente la presencia de enterococos y enterobacterias tras haberse aplicado profilaxis antibiótica previa. Chlamydia trachomatis se asocia con edometritis tardías.

Las últimas revisiones bibliográficas determinan por tanto, el uso combinado de gentamicina y clindamicina, antibióticos con actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina. Además las últimas evidencias publicadas aconsejan mantener el tratamiento antibiótico hasta conseguir 48 horas de la puérpera afebril, sin necesidad de seguir con tratamiento oral. Todos los estudios coinciden en la importancia de administrar profilaxis antibiótica previa a la cesárea ya sea urgente o programada.

CONCLUSIONES:

Los estudios y revisiones consultadas manifiestan la necesidad de realizar más estudios para mejorar la evidencia científica actual. La última revisión Cochrane expresa que con la evidencia actual no se puede apoyar el uso de antibióticos profilácticos tras partos vaginales normales. La baja incidencia de endometritis posparto no justifica su uso preventivo ya que los efectos indeseables superarían los casos prevenidos. El caso más claro es la cesárea, la bibliografía sí que aconseja la utilización de antibióticos profilácticos.

Es necesario que todos los profesionales sanitarios actuemos según la mejor evidencia disponible pero siempre de forma individualizada al paciente.

La extensión de medidas higiénicas y de salud pública a todas las partes del mundo debería ser un reto de todos los gobiernos y organizaciones mundiales. Especialmente en las zonas más aisladas y desfavorecidas del mundo. Ya que dichas medidas disminuirían notablemente la incidencia de infecciones puerperales. En pleno siglo XXI, parece inconcebible que sigan muriendo mujeres por sepsis por falta de cuidados específicos, falta de higiene o uso de agua no potable.

 El uso racional de los antibióticos es un reto y una labor en la que estamos implicados todos con consecuencias fatales para la salud a nivel mundial. La aparición de cepas resistentes a los antibióticos que utilizamos habitualmente supone un retroceso en la salud pública y un problema de índole mundial.

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