Caso clínico: paciente agitado
Paciente de 67, antecedente de retraso mental desde el nacimiento, acude a urgencias del hospital remitida en ambulancia desde la residencia donde vive por llevar unos días con fiebre acompañada de vómitos.
AUTORAS
Raquel Falcón Polo (enfermera)
Rubén García-Muñío (enfermero)
Pablo Bajén Pellejero (psicólogo)
Diana Modrego Iranzo (enfermera)
María Falcón Polo (enfermera)
Marta Gil Arqué (enfermera)
RESUMEN
Paciente de 67, antecedente de retraso mental desde el nacimiento, acude a urgencias del hospital remitida en ambulancia desde la residencia donde vive por llevar unos días con fiebre acompañada de vómitos. Tras la realización de las convenientes pruebas complementarias, se decide ingreso en planta de medicina interna. Se establece un plan de cuidados individualizado en base a los patrones funcionales de Marjory Gordon.
Palabras clave: Agitación, Alteración cognitiva, UPP, cuidados enfermeros, plan de cuidados
ABSTRACT
Patient of 67, a history of Intellectual disability from birth, goes to the hospital emergency room sent by ambulance from the residence where he lives for a few days with fever accompanied by vomiting. After the completion of the convenient complementary tests, it is decided to enter the internal medicine plant. An individualized care plan is established based on Marjory Gordon’s functional patterns.
Keywords: «Agitation», «Cognitive impairment», «pneumonia», «UPP», «nursing care», «care plans».
INFORME:
Paciente de 67, antecedente de retraso mental desde el nacimiento, acude a urgencias del hospital remitida en ambulancia desde la residencia donde vive por llevar unos días con fiebre acompañada de vómitos.
Como antecedentes tiene suboclusión intestinal con producción de diarrea, para la cual no se ha ampliado el estudio de sospecha de carcinoma por petición de su tutora legal, episodios de agitación y crisis epilépticas.
Toma medicación: quetiapina prolong 400, quetiapina 100, haloperidol gotas, Depakine 300, omeprazol, zypresa s/p, paracetamol s/p
Alergias a los derivados de la penicilina
La paciente se encuentra en estado consciente y desorientada, con episodios de agitación agresiva en la sala de urgencias. Acompañada de su hermana y tutora legal, con la que ha vivido hasta su ingreso en residencia hace 5 años, y su sobrino. TA: 126/64 FC: 98x’ SatO2:90%, Tª 36,5. Barthel 10 y Norton 16
Se le canaliza un abbocath nº 20 en brazo derecho, extracción AS, realización de Rx Tórax, ECG. Perfusión de FDT 1000cc/24h, GN a 2lx’, paracetamol IV, comienza con episodio de agitación y precisa zypresa IM.
Se decide ingreso en planta de medicina interna por diagnóstico de NEUMONIA.
A su llegada a planta, la paciente está agitada con agresividad al personal sanitario, constantes estables y afebril, se quita la vía y GN, SatO2 85% pero no se objetiva disnea ya que la paciente continua cantando y gritando. Se avisa a Médico de guardia que pasa a valorarla y solicita colaboración a psiquiatría que, tras valoración, pauta tratamiento.
Hace deposiciones diarreicas con mucosidad. Se coloca colchón antiescaras y se realiza cura del sacro
UPP grado IV con sospecha de infección + maceración perilesional: curada con aquacel Ag y prontosan en zona macerada, parche protector.
Tratamiento en el ingreso: omeprazol 1-0-0, haloperidol gotas c/8h, quetiapina prolong 400 1-1-1, levofloxacino IV c/24, quetiapina 100 a las 23, haloperidol IM s/p, contenciones de tres puntos s/p.
Toma medicación VO y se queda más tranquila. En presencia de su hermana continua cantando pero no está agitada. Cuando se queda sola se coloca contención de tres puntos.
VALORACION SEGÚN PATRONES DE M. GORDON
Patrón 1: Percepción de la salud/manejo de la salud
El caso presenta una paciente dependiente para las ABVD de la que hay que estar pendiente. Cuenta con el apoyo familiar ya que, en medida de lo que pueden, están acompañando. Tiene alergia a derivados de la penicilina. No siempre toma la medicación ya que la escupe.
Patrón 2: Nutricional-metabólico
Bien nutrida e hidratada. Come de todo a pesar de faltarle la mayor parte de los dientes. No precisa suplementos dietéticos. Presenta una úlcera en sacro de grado IV. Pesa 60kg y mide 1,64cm de altura.
Deterioro de la dentición 00048
Déficit de autocuidado, alimentación 00102
NIC
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación
Actividades
- Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
- Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar unos huevos.
- Colocar al paciente en una posición cómoda.
- Utilizar platos y vasos irrompibles y pesados, según se precise.
NOC
00300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria
Indicadores
030001 Come
Patrón 3: Eliminación
Realiza deposiciones con aspecto de moco – diarréico y con sangre. Eliminación urinaria en pañal, no refiere dolor. Incontinencia fecal y urinaria. Ahora tiene SatO2 85% sin GN, pero no objetiva ya la paciente suele estar hablando o cantando continuamente. Habitualmente no precisa GN.
Incontinencia urinaria total 00021
Incontinencia fecal 00014
NIC
610 Cuidados de la incontinencia urinaria
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
410 Cuidados de incontinencia intestinal
Actividades
- Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
- Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
- Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (colas, té y chocolate).
- Instaurar un programa de aseo, si procede.
- Utilizar polvos y cremas en la zona perianal con precaución.
- Colocar pañales de incontinencia, si es necesario.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Indicadores
110104 Hidratación ERE
110106 Transpiración ERE
110110 Ausencia de lesión tisular
110111 Perfusión tisular
Diarrea 00013
NIC
460 Manejo de la diarrea
Actividades
- Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente.
- Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla.
- Fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra.
- Observar piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
- Evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional (sugerir eliminación de alimentos con lactosa)
NOC
501 Eliminación intestinal
601 Equilibrio hídrico
Indicadores
050103 Color de las heces dentro de los límites de la normalidad (DLN)
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta
050109 Ausencia de moco en las heces
050124 Ingestión de líquidos adecuada
Deterioro de la Integridad Cutánea 00046
NIC
840 Cambio de posición
1100 Manejo de la nutrición
3500 Manejo de presiones
3520 Cuidados de las úlceras por presión
3540 Prevención de las úlceras por presión
Actividades
- Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
- Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.
- Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas
- Colocar al paciente sobre un colchón / cama terapéutica.
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
NOC
1004 Estado nutricional
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1102 Curación de la herida: por primera intención
Indicadores
110104 Hidratación ERE
110107 Coloración ERE
110110 Ausencia de lesión tisular
110113 Piel intacta
Riesgo de Infección 00004
NIC
3660 Cuidados de las heridas
6540 Control de infecciones
Actividades
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
- Enseñar al paciente y a la familia, a evitar infecciones.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1902 Control del riesgo
Indicadores
110104 Hidratación ERE
110107 Coloración ERE
110110 Ausencia de lesión tisular
110113 Piel intacta