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Caso clínico paciente terminal

Caso clínico paciente terminal

Mujer de 77 años diagnosticada hace 3 años de cáncer de mama y actualmente presenta metástasis ósea. Precisa cuidados paliativos en domicilio.

Autores:

  1. Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital San Jorge de Huesca.
  2. Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo: IASS Residencia Ciudad de Huesca.
  3. María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital de Barbastro.

Resumen:

Mujer de 77 años diagnosticada desde hace 3 años de cáncer de mama en estadio IIIB, y recibió tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Actualmente presenta metástasis ósea. Precisa cuidados paliativos en domicilio por empeoramiento de su enfermedad.

Se realiza valoración y plan de cuidados basándose en el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson.

Palabras clave: plan de cuidados, paciente terminal, cáncer de mama, metástasis ósea.

Abstract:

A 77 year old woman who was diagnosed three years ago of stage IIIB breast carcinoma and she received treatment with radiotherapy and chemotherapy.  She currently has bone metastasis. She needs palliative care at home due to worsening of his illness.

Assessment and care plan is made based on the Virginia Henderson’s basic needs model.

Keywords: care plan, terminal patient, breast carcinoma, bone metastasis.

Desarrollo del caso;

Se realiza una revisión de la historia clínica de la paciente desde el centro de atención primaria. A continuación, se realiza una visita domiciliaria, en la que nos entrevistamos con los familiares (su marido y su hijo) y valoramos a la paciente, mediante un examen físico y realizamos un análisis de las necesidades básicas de Virginia Henderson. Finalmente se ha llevado a cabo el Plan de Cuidados Estandarizado de Enfermería (PAE).

– Alergias: no conocidas.

– Antecedentes personales: hipercolesterolemia y diabetes mellitus.

– Hábitos tóxicos: No fumadora. No bebedora.

– Medicación actual: parches de fentanilo 1c/72h. Desde hace 2 días no tolera medicación vía oral (estaba en tratamiento con analgésicos orales y omeprazol 20mg).

 – Signos vitales:

  • Tensión arterial: 81/49
  • Frecuencia cardíaca: 62 ppm
  • Temperatura: 37,1ºC
  • Saturación oxígeno: 95%.

– Exploración física:

  • Estado confuso. Desorientada.
  • Piel íntegra, pálida, leve deshidratación.
  • Norton: 7
  • Pupilas isocóricas, hiporreactivas.
  • Encamada, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.
  • Incontinencia tanto urinaria como fecal.
  • Presenta nerviosismo, intranquilidad.
  • Edemas en extremidades inferiores.

Valoración de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson:

  1. Necesidad de oxigenación: precisa oxigenoterapia, gafas nasales a 2 litros por minuto, para disminuir esfuerzo respiratorio.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: dado su estado tan avanzado de la enfermedad, se deja un suero fisiológico de mantenimiento (250cc/24h).
  3. Necesidad de eliminación: Presenta incontinencia urinaria y fecal.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.
  5. Necesidad de descanso y sueño: alterada, presenta intranquilidad, nerviosismo.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: precisa ayuda total.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: desde hace unos días presenta febrícula constante.
  8. Necesidad de higiene y protección para la piel: higiene adecuada, realizada por sus familiares. No presenta úlceras por presión, se recomienda taloneras de protección.
  9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: estado confuso y des orientado. Valorar el grado de dolor del paciente.
  10. Necesidad de comunicarse: Dificultad en la comunicación debido a su estado confuso.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: católica.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: la paciente vive con su marido. Actualmente convive también con ellos su hijo, durante la enfermedad.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: alterada.
  14. Necesidad de aprendizaje: Los familiares refieren que la paciente ha sido conocedora en todo momento del estado de su enfermedad, así como de su gravedad.

Plan de cuidados (NANDA, NIC, NOC):

Diagnóstico 1: [00091] Deterioro de la movilidad en la cama r/c pérdida de la condición física m/p deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí misma en la cama.

  • NIC:
    • [740] Cuidados del paciente encamado.
      • Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
      • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
      • Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
    • [840] Cambio de posición.
      • Poner apoyos en zonas edematosas.
      • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, si procede.
      • Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
    • NOC: [204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Diagnóstico 2: [00066] Sufrimiento espiritual r/c enfermedad y exposición a la muerte m/p sufrimiento y temor.

  • NIC:
    • [5420] Apoyo espiritual.
    • [5310] Das esperanza.
  • NOC:
    • [1307] Muerte digna.
    • [2001] Salud espiritual.
    • [1201] Esperanza.

Diagnóstico 3: [00133] Dolor crónico r/c incapacidad física m/p observación de conducta de defensa, irritabilidad y agitación.

  • NIC:
    • [2210] Administración de analgésicos.
      • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
    • [1400] Manejo del dolor.
      • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía…).
      • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
    • NOC:
      • [1605] Control del dolor.
        • Reconoce los síntomas del dolor.
      • [2102] Nivel del dolor.
        • Dolor referido.
        • Duración de los episodios de dolor.

Diagnóstico 4. [00249] Riesgo de úlcera por presión r/c disminución de la movilidad y puntuación en Escala Norton de 7 (alto riesgo).

  • NIC:
    • [1660] Cuidados de los pies.
      • Observar si hay edema en piernas y pies.
      • Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
      • Aplicar taloneras de protección, si procede.
    • [740] Cuidados del paciente encamado.
      • Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
      • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
      • Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
    • NOC: [204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Diagnóstico 5. [00214] Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p síntomas de malestar e insatisfacción con la situación.

  • NIC:
    • [6482] Manejo ambiental: confort.
      • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
      • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
    • NOC:
      • [2008] Estado de comodidad.
        • Bienestar físico.
        • Bienestar psicológico.

Evolución:

Se realizaron visitas domiciliarias durante 4 días, se inició tratamiento paliativo subcutáneo, la paciente se mantuvo tranquila, relajada y sin observarse signos de disconfort ni alteración. El cuarto día la paciente falleció. Se dio apoyo psicológico a la familia.

Conclusiones:
La planificación de los cuidados enfermeros es cada vez más importante en la asistencia sanitaria, para unificar y dar continuidad de cuidados en nuestra práctica diaria.

En un paciente terminal, los cuidados paliativos son de alta importancia, y su pilar fundamental es la búsqueda del bienestar a través del cuidado.

Este Proceso de Atención de Enfermería sigue el modelo de Virginia Henderson, y a su vez nos ayudamos de las etiquetas diagnosticas de la NANDA, de los NIC y de los NOC, utilizamos un lenguaje enfermero común.

Bibliografía:

  1. OMS Organización Mundial de la Salud. Cáncer. Cuidados paliativos. Edición digital. Consultada en octubre 2019.
  2. Llauradó Sanz, G. Cuidados paliativos, la perspectiva de la muerte como parte del proceso de vida. Ene. 2014; 8(1).
  3. Rioja García, B., Cervera Vallejos, M. Percepción sobre el tratamiento paliativo en personas con enfermedad oncológica avanzada. ACC CIETNA: revista de la escuela de enfermería. 2018; 5(2): 57-65.
  4. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015-2017.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
  6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.