Caso bioética testigo de Jehová

Caso bioética testigo de Jehová

AUTORES:

Paula Sacristán López (1)

Verónica Ruiz Cuenca (1)

Anda Voicu (1)

Patricia Tosaus Catalán (3)

Lorena Abellanas Jarne (2)

CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO

Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Graduado Universitario en Enfermería. Centro de salud de Berdún. Huesca
Graduado Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios Zaragoza

RESUMEN

Planteamiento de un caso de bioética, paciente de 13 años testigo de Jehová que precisa una transfusión debido a un accidente de tráfico. Valoración de las consideraciones éticas, legales y técnicas. Posibles tratamientos alternativos como la hemodilución hipovolémica y la autotransfusión mecánica.

ABSTRACT

A bioethics case study, a 13-year-old Jehovah’s Witness patient who needs a transfusion due to a traffic accident. Assessment of ethical, legal and technical considerations. Possible alternative treatments such as hypovolemic hemodilution and mechanical autotransfusion.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 13 años, testigo de Jehová, politraumatizado por accidente de tráfico con choque frontal. A su llegada a urgencias el paciente se encontraba consciente, orientado, con palidez mucocutánea, hipotenso, taquicárdico y con dificultad respiratoria. El abdomen es doloroso a la palpación, con evisceración contenida por la piel, y presentaba un hematoma de gran dimensión que se extendía desde la región hipogástrica hasta los flancos. Lesión contusa en región torácica y abdominal con tatuaje de la silueta del cinturón de seguridad. En los estudios diagnósticos complementarios destacan: hemoglobina, 5,8 g/dl; hematocrito, 16,7%; actividad de protrombina; 43%. Desgarro de mesenterio intestinal a unos 90 cm del ángulo de Treitz.

VALORES: IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y VALORES

Detección de problemas

La autotransfusión es aceptada por muchos testigos de Jehová (cuestión de conciencia individual), siempre que se emplee un equipo en circuito cerrado que permanezca conectado al sistema circulatorio del paciente y no se almacene su sangre.
No aceptan la recogida preoperatoria y almacenamiento de la sangre, y su posterior reinfusión.
Rehusan la sangre completa y sus cuatro componentes básicos: hematíes, leucocitos, plaquetas y plasma.
La albúmina y otros componentes secundarios pueden ser aceptados según la conciencia de cada paciente.
Se trata de un paciente pediátrico, por lo que las decisiones serán tomadas por sus padres, o en su defecto, por sus tutores legales. A parte de las decisiones, el consentimiento informado, tanto para las transfusiones como para la intervención, deberá ser firmado por ellos.
Aparece la objeción de conciencia por parte del personal sanitario, siendo viable siempre que el paciente este totalmente atendido; pero al tratarse de un servicio de urgencias hay una carga mayor de trabajo con menor personal.
Contradicción entre el compromiso de preservar la vida y garantizar la voluntad que expresa del paciente.

Consideraciones técnicas

Según la evidencia clínica recogida en las distintas guías de práctica clínica, las transfusiones sanguíneas son un tratamiento efectivo en determinadas situaciones (shock hipovolémico, anemias, etc.).

Por todo ello, se han recrudecido las medidas de seguridad en el banco de sangre en relación al tratado de las transfusiones, ya que existe riesgo, cada vez menor, de transmitir enfermedades infecciosas como VIH, hepatitis, etc.

Actualmente, antes de proceder a colocar al paciente dicha transfusión requiere un consentimiento informado. En el caso de urgencias debería de ser igual, pero en muchas ocasiones, debido a la necesidad de un tratamiento precoz, no se puede llevar a cabo.

Consideraciones éticas

Principio de no maleficencia

Obliga a no hacer daño y a tratar a todas las personas con igual consideración y respeto en el orden físico.

Lo que sería incorrecto:

si por comodidad o por rutina, el equipo sanitario no emplea todos los medios a su alcance para evitar o reducir la hemorragia.
si no se valora el riesgo quirúrgico.
si, cuando hay varias alternativas disponibles, no se selecciona la de menor riesgo.
si no se saben, pudiendo conocerlos, los tratamientos alternativos a la transfusión.
si el profesional, por no implicarse en un mayor riesgo, legal o no, no aplica el mejor tratamiento posible de los que se dispone.
si se administra una transfusión de sangre sin ser necesario

Principio de justicia

Obliga a tratar al ser humano con igual consideración y respeto en el orden social y a no discriminar por ningún motivo y procurar la igualdad de oportunidades.

Lo que sería incorrecto:

la discriminación en el tratamiento por razones religiosas (por ejemplo no tratar a los testigos de Jehová).
la aplicación de un tratamiento, beneficioso para todos, sólo a los que lo piden o a los que pueden plantear problemas. Nivel de Ética de Máximos o ética personal

Principio de autonomía

“Obliga a considerar que todas las personas son, por principio y mientras no se demuestre lo contrario, capaces de tomar sus propias decisiones en cuanto a la aceptación o rechazo de todo aquello que afecte a su proyecto vital o al proceso de su enfermedad”.

Lo que sería incorrecto:

el intervenir sin el consentimiento informado del paciente (en nuestro caso, padres o tutores legales).

Principio de beneficencia

Considera la obligación de hacer el bien y evitar el mal, nos impulsa a ayudar a los demás, a conseguir aquello a lo que legítimamente tienen derecho sea cual será su procedencia o condición.

Lo que sería incorrecto:

intervenir, sin tener en cuenta las preferencias del paciente respecto a su tratamiento.

Consideraciones legales

El problema jurídico surge por tener que compatibilizar los derechos y deberes, tanto de las instituciones como de los profesionales sanitarios, con los de los pacientes. En el caso de los testigos de Jehová, por sus creencias, esta compatibilización puede ser difícil que se dé en según qué ocasiones por posibles conflictos, por lo que es necesario la actuación de la justicia para determinar cómo solucionar estos conflictos.

Según la legislación vigente:

Derecho a la vida y a la dignidad: Según el artículo 15 de la Constitución, “todos tienen derecho a la vida y a la integridad física, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes“, de donde puede deducirse que:

a) nadie debe decidir sobre la vida de otro y
b) la transfusión de sangre realizada contra la voluntad del paciente constituye un trato inhumano y degradante que, salvo excepciones, no queda amparado por causa de justificación alguna.

Libertad ideológica y religiosa: el art. 16.1 de la Constitución dice: “Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin más limitación, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la ley” (los pacientes tienen derecho a defender los principios de los testigos de Jehová en relación a las transfusiones).

Como concreción de este mandato en el área sanitaria, el art. 10.1 de la LGS reconoce el derecho de todos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias “al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical”.

Derecho a la protección de la salud: La Constitución contiene normas referentes a la salud y reconoce el derecho a la protección de la salud ( art. 43.1 ).
Autonomía del paciente: consentimiento informado y sus excepciones: La LGS de 25 de abril de 1986 se inspira en el respeto a la autonomía del paciente y en ese sentido le reconoce los siguientes derechos:

art. 10.6: A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos:

cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública (en nuestro caso, es un riesgo individual.)
cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas (El paciente está capacitado, ya que se encuentra consciente y orientado, pero es menor de edad.)
cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento (Se trata de una urgencia vital, por lo que la demora del tratamiento podría llevar al fallecimiento del paciente.)

art. 10.9: A negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del artículo siguiente.

En este mismo sentido el Conv. de 1.996 del Consejo de Europa, relativo a los derechos humanos y a la biomedicina, en el art. 5 dispone que “una intervención en el ámbito de la sanidad solo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e inequívoco consentimiento”.

“Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sus riesgos y consecuencias”.

“En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento”.

También la Resolución 613/1976 de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa sobre los derechos de los enfermos y moribundos establece que el derecho a la intimidad personal incluye el derecho a rehusar un tratamiento médico.

Menores de edad: los menores de edad, como personas sin personalidad jurídica plena, merecen una consideración legal especial.

Es menor de edad toda persona que no haya cumplido los dieciocho años de edad ( art. 315 del C.c. ).

A estos efectos el Código Civil, no habla, en general, de una edad concreta. Sin embargo, en determinados supuestos, se establece, como referencia para que deba ser oído, la edad de 12 años. (Nuestro paciente tiene 13 años, por lo que según el código civil deberá ser informado de todas las intervenciones que se vayan a realizar y tendrá que ser escuchado. Sin embargo, la decisión final la tendrán los padres o los tutores legales.)

El art. 3 de la L.O. de protección civil al honor, a la intimidad y a la propia imagen dispone: “el consentimiento de los menores e incapaces deberá prestarse por ellos mismos si sus condiciones lo permiten, de acuerdo con la legislación civil. En los restantes casos, el consentimiento habrá de otorgarse mediante escrito por su representante legal, quién estará obligado a poner en conocimiento previo del M.F. el consentimiento proyectado. Si en el plazo de ocho días el M.F. se opusiere, resolverá el Juez”.

El Convenio del 96 ( art. 6.2 ) establece que cuando, según la ley, “un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o de una persona o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez”.

El Tribunal Supremo tiene declarado que “si los padres se niegan al tratamiento del hijo menor por razón de creencias religiosas, debe actuar el médico, como garante, en defensa de la vida del paciente, con el aval de la autoridad judicial”. No obstante, este Comité entiende que tal afirmación debería matizarse, ya que los supuestos a que puede referirse son muchos y muy diversos.

Personas competentes/incompetentes:

El art. 6 b) de la LGS que establece el derecho del paciente a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, y la necesidad de su previo consentimiento por escrito para la realización de cualquier intervención, al referirse al supuesto del incapacitado dispone: “Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas”.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Hemodilución hipervolémica: Se repone la volemia con Dextrano y cristaloides.

Autotransfusión mecánica: Recuperación y readministración de la pérdida hemática intraoperatoria. Se realiza con un aparato que va lavando con solución fisiológica los hematíes recuperados. Se utiliza cuando la pérdida estimada es igual o superior a 500 ml. de sangre, y solo se recupera el 50% de las pérdidas.

DECISIÓN FINAL

El Comité de Bioética trata de situar los problemas en torno a los cuatro principios definidos anteriormente (Consideraciones éticas), evaluando las consecuencias de las transfusiones a los testigos de Jehová.

Las consideraciones técnicas nos ayudan al pronóstico y a conocer cuál es el tratamiento más adecuado y beneficioso para el paciente. Sin embargo, las distintas alternativas de tratamiento irán en función a las capacidades de los profesionales sanitarios y a los recursos disponibles para poder llevarlos a cabo.

Respecto a la ética de los mínimos, estos cuatro principios son indispensables en cualquier actuación sanitaria para garantizar una buena praxis. El principio de no maleficencia prima sobre todos los demás, por lo que, en nuestro caso, habrá que replantearse si el tratamiento que consideramos correcto es el más adecuado para este tipo de pacientes.

Uno de los puntos más complicados es respecto a la edad del paciente, ya que tiene edad suficiente para que su opinión sea tomada en cuenta, pero no conocemos la influencia que pueden ejercer los padres; en ese caso, se escuchará al paciente, se presentará la documentación necesaria, y se acudirá al juez de guardia, para que sea él el que decida cuál será la pauta a seguir.

Por otro lado, los profesionales sanitarios podrán tomar objeción de conciencia siempre y cuando el paciente quede totalmente atendido y sus fundamentos estén bien refutados.

VALORACIÓN

Ante una situación de urgencia, cuando el riesgo de vida sea evidente, se procederá a la transfusión si existe indicación médica. Deberemos dialogar de forma constante y sostenida con el enfermo libre de presiones externas, informándole de todo, ya que tiene más de 12 años y derecho a que se tenga en cuenta su opinión, aunque también habrá que informar a los padres o tutores legales de la decisión de transfundir.

Tendremos que asegurarnos de:

Que está plenamente informado de su enfermedad, de su tratamiento, de las alternativas y de las consecuencias que pueden preverse de seguir dichas alternativas.
Que está capacitado y es plenamente consciente de la decisión que va a tomar.

Se cumplimentarán los documentos necesarios que serán enviados al Juez de Guardia y al Ministerio Fiscal con carácter informativo. Posteriormente, sin esperar la respuesta del juez y dependiendo de la opinión del paciente, se procederá a la transfusión.

BIBLIOGRAFÍA

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