Diverticulitis aguda, descripción de un caso
La enfermedad diverticular del colon es un problema que refleja la presencia de divertículos en el colon. Es una patología rara en menores de 40 años cuya prevalencia se incrementa con la edad.
AUTORES
1º Manuel Maestre Moreno ((MAP, Centro de salud de La Carlota, (Córdoba)
2º Ana Sánchez Maestre (DUE, Centro de salud de la Carlota (Córdoba)
3ª Carmen Rodríguez Buza (MIR MFYC, Centro de salud de La Carlota, (Córdoba)
4ª Miriam Bueno León (MIR MFYC, Centro de salud el Sauzal, Tacoronte, (Tenerife)
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diverticular del colon es un problema que refleja la presencia de divertículos en el colon. Es una patología rara en menores de 40 años cuya prevalencia se incrementa con la edad. Es una enfermedad muy relaccionada con las dietas pobres en fibras y vegetales típicas de los países occidentales. La diverticulitis aguda consiste en una inflamación de los divertículos secundario a la perforación micro o macroscópica de los mismos con riesgo de hemorragias, fistulas, estenosis formación de abscesos u obstrucción.
PALABRAS CLAVE
Divertículos colon, diverticulitis aguda
CASO CLINICO
Paciente mujer de 66 años de edad sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas conocidas que consulto por inicialmente por cuadro de dolor abdominal centrado sobre todo en fosa iliaca izquierda de aproximadamente una semana de evolución, con un curso intermitente sin alteraciones del tránsito intestinal pero con ligeras molestias al miccionar y sensación febril no termometrada aunque en el momento de la consulta la paciente estaba afebril.
La exploración mostro un abdomen blando, depresible con molestias inespecíficas en fosa iliaca izquierda sin visceromegalias y con peristaltismo conservado. La puño percusión renal izquierda dejo en evidencia cierta defensa en el flanco, se le realizo tira reactiva de orina que mostro densidad de 1020, leucocitos ++ siendo el resto normal. Catalogado el cuadro como posible cólico renal se le pauto tratamiento con fosfomicina trometamol 2 grs cada 24 horas durante 2 días consecutivos, diclofenaco 50 mgrs cada 12 horas y escopolamina butilbromuro 10 mgrs cada 8 horas además de recomendársele ingesta hídrica abundante y calor local.
Aproximadamente a los 10 días de la anterior visita volvió a consultar por continuar con el dolor en fosa iliaca izquierda, según nos refirió durante unos días estuvo bien pero nada más terminar el tratamiento le volvió el dolor y además ahora la fiebre era más continua; apreciamos que estaba muy intranquila, las características del dolor eran similares, no se modificaba con la ingesta, no habían alteraciones del tránsito intestinal ni tampoco presentaba molestias al miccionar. La palpación abdominal reflejaba dolor localizado en flanco izquierdo con defensa de la pared abdominal, pero sin signos de peritonismo. A la vista de los resultados de la historia clínica y de la exploración física llevaba a cabo se decidió derivación a urgencias de nuestro hospital de referencia para despistaje de posible enfermedad diverticular complicada.
Valorada en urgencias del hospital la exploración solo mostro dolor a la palpación en hemiabdomen izquierdo, siendo más acentuado en el trayecto ureteral pero sin signos de irritación peritoneal y con puño percusión renal negativa. En la analítica realizada no había leucocitosis ni neutrofília, los valores de PCR estaban en 28.3 (0.0- 5.0) y el analisis de orina solo mostro leucocitos 25. En la radiografía simple de abdomen se aprecio bastante gas y presencia de heces en marco cólico, imagen de asa en centinela en fosa iliaca izquierda y presencia de aire distal.( Imágenes 1 y 2)
Se le solicitó TAC abdominal que mostro en un segmento de la unión de sigma con el colon descendente de unos 8 centímetros de longitud un engrosamiento difuso de su pared, numerosas imágenes diverticulares y trabeculación (inflamación de la grasa subyacente) muy sugestivas de diverticulitis no obstante y teniendo en cuenta los márgenes imprecisos de la pared, la trabeculación de la grasa del meso- sigma y la existencia de numerosas adenopatías milimétricas en mesosigma adyacente, no se podia descartar la existencia de una lesión neoplásica subyacente.( imágenes 3 y 4)
Ingresó en planta a cargo del servicio de cirugía general y digestiva donde se le completo estudio con TAC abdominal con contraste oral e intravenoso, este estudio volvió a demostrar el engrosamiento parietal del colón asociado a divertículos, de unos 9 mm de espesor, afectando a un segmento longitudinal aproximado de unos 5 cm, de características más inflamatorias que tumorales.( imágenes 5 y 6)
Se le pautó desde su ingreso dieta suave blanda y en función de la respuesta obtenida se pasaría una dieta más progresiva, debía de beber mucho líquido, evitar el estar estreñida y además se le pautó tratamiento con antibiótico ( amoxicilina /clavulánico 500 cada 8 horas y metronidazol 250 2 comprimidos cada 8 horas durante 1 semana), en caso de dolor podía tomar metamizol 575 cada 8 horas.
Durante su ingreso la evolución fue muy favorable no presentando fiebre, desaparecieron las nauseas y el dolor se fue difuminado poco a poco siendo dada de alta prácticamente asintomática y con revisiones periódicas a cargo del servicio de cirugía general y digestiva.
DISCUSIÓN
Los divertículos colónicos son como especie de herniaciones de fragmentos de la capa mucosa de la pared del colón que sobresalen a través de la capa muscular, dando lugar a estas expansiones en el intestino grueso, la inmensa mayoría se suelen localizar en el sigma (93 -96%). Los pacientes que presentan divertículos en el colón no los tienen presentes desde su nacimiento ni tampoco se suelen desarrollar en edades tempranas de la vida, suelen aparecer a partir de los 60 años de edad (son muy raros en personas menores de 40 años).
Se suelen producir por una elevación de la presión dentro del intestino grueso, esta elevación de la presión es la que va a desplazar a la capa mucosa a través de las inserciones de los vasos sanguíneos en la capa muscular del colon. Todo parece indicar que esta enfermedad esta relacionada con cambios en los hábitos dietéticos y más en concreto con la sustitución de las dietas ricas en fibra por otras ricas en carnes, proteínas e hidratos refinados, de ahí que se esta patología se dé con más frecuencia en países occidentales.
Se trata de una enfermedad que no suele dar síntomas normalmente aunque en el caso de producirlos el síntoma fundamental es el dolor abdominal que suele localizarse en la fosa ilíaca izquierda, los sujetos pueden mostrar distensión abdominal, alternar periodos de diarrea con otros de estreñimiento e incluso pueden expulsar algo de moco con las heces.
La hemorragia digestiva baja suele ser una complicación de esta enfermedad aunque también es cierto que puede tratarse de la primera manifestación clínica. Suelen ser de escasa cuantía y en la mayoría de las ocasiones ceden de forma espontanea. Para su diagnóstico se realiza endoscopia digestiva baja.
En otras ocasiones se pueden producir pequeñas perforaciones de los divertículos, manifestándose el cuadro con dolor en fosa iliaca izquierda, puede haber fiebre, escalofríos y signos de irritación peritoneal (cuadro muy similar a una apendicitis) pero en el flanco izquierdo del abdomen, en ocasiones para llegar a establecer su diagnóstico es necesario llevar a cabo una ecografía abdominal o bien TAC abdominal.
El objetivo del tratamiento debe de ser prevenir la aparición de las posibles complicaciones ( hemorragia digestiva baja, perforaciones ), se debe de tratar de aliviar los síntomas favoreciendo el tránsito intestinal, para ello la introducción de dietas ricas en fibra es fundamental ( pan integral, frutas, cereales , ect).
El dolor abdominal puede tratarse con analgésicos habituales o con fármacos espasmolíticos. La antibioterapia se guarda para las diverticulitis leves y debe de tratar de abarcar gérmenes gram negativos aerobios y anaerobios. Los casos más severos suelen requerir ingreso hospitalario para la administración de antibióticos por vía intravenosa o para la realización de cirugía en el caso de producirse peritonitis, abscesos o bien obstrucciones intestinales.
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