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Enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo, a propósito de un caso

Enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo, a propósito de un caso

Las enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo se definen por la existencia de signos y síntomas que evocan una enfermedad autoinmune sistémica, pero no alcanzan a cumplir parámetros de clasificación suficientes…

Autores:

  1. José Alberto Sánchez Ortega. Médico de Familia. Urgencias de Atención Primaria. SCS
  2. Montserrat Díaz Mayán. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  3. Diego Fernando Tovar Echeverri. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  4. Dorirossis Santana Castillo. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  5. Patricia Peteiro Álvarez. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  6. Ander Vega Zubiaur. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria
  7. Daniela González Armas. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria

Palabras clave: Enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo, enfermedad autoinmune, anticuerpos.

Key words: Undifferentiated connective tissue diseases, autoimmune disease, antibodies.

Resumen

Las enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo se definen por la existencia de signos y síntomas que evocan una enfermedad autoinmune sistémica, pero no alcanzan a cumplir parámetros de clasificación suficientes para incluirse en alguna de las enfermedades del tejido conectivo clásicas. Los síntomas más frecuentes de estas enfermedades son las artralgias, mialgias, el fenómeno de Raynaud, la artritis, los síntomas de tipo sicca ( sequedad de boca y ojos) y la fatiga. Existe una cierta vinculación, en algunos casos, entre las enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo y la neumonía intersticial no específica idiopática. Para llegar al diagnóstico, se deben efectuar pruebas de inmunología con anticuerpos, al comienzo, y se repiten cada cierto periodo, dependiendo de la evolución del paciente, para valorar el patrón de enfermedad y para efectuar el diagnóstico diferencial con las enfermedades autoinmunes sistémicas ya conocidas. Se pueden realizar otras pruebas diagnósticas dependiendo de los síntomas clínicos del paciente, tomografía computarizada, ecografía, biopsias, electromiograma, etc. El tratamiento dependerá del tipo de enfermedad, su gravedad y los síntomas que se presenten, y pueden incluir antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides, fármacos inmunosupresores, entre otros.

Abstract

Undifferentiated connective tissue diseases are characterized by the existence of signs and symptoms that evoke a systemic autoimmune disease, but fail to meet sufficient classification parameters to be included in any of the classic connective tissue diseases. The most frequent symptoms of these diseases are arthralgia, myalgia, Raynaud’s phenomenon, arthritis, symptoms of the sicca type (dry mouth and eyes) and fatigue. There is a certain link, in some cases, between undifferentiated connective tissue diseases and idiopathic non-specific interstitial pneumonia. To arrive at the diagnosis, immunology tests must be carried out with antibodies, at the beginning, and repeated every certain period, depending on the evolution of the patient, to assess the disease pattern and to make the differential diagnosis with systemic autoimmune diseases already known. Other tests may be performed depending on the patient’s clinical symptoms, computed tomography, ultrasound, biopsies, electromyogram, etc. Treatment will depend on the type of disease, its severity and the symptoms that occur, and may include nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids, immunosuppressive drugs, among others.

Descripción del caso

Mujer de 42 años, que acude a consulta de Reumatología, derivado por su médico de Atención Primaria, por cuadro de dos años de evolución, consistente en artromialgias de predominio en manos y pies, y episodios de oligoartritis (rodillas, muñecas). Además refiere adelgazamiento, con pérdida de masa muscular, así como de tejido adiposo, en EEII y en  ambas manos. Refiere sensación de tirantez en la piel de la cara, EEII y manos. Presenta astenia sin clara pérdida de peso. Refiere importante clínica de síndrome seco ocular y bucal. Niega Raynaud. No fotosensibilidad. No fiebre, no clínica respiratoria ni urinaria. No pérdida de fuerza ni sensibilidad. Antecedentes personales: 4 abortos en primer trimestre. Hernia discal cervical (discectomía C5-C6) y lumbociática S1 crónica. Síndrome del túnel tarsiano. Tendinopatía del supraespinoso calcificante. Síndrome subacromial bilateral. Displasia de hombro derecho. Síndrome adaptativo. IQ: colecistectomía por colecistitis crónica y colelitiasis. Tratamiento crónico: AmitriptiIina, alprazolam.

Exploración y pruebas complementarias

  • A: 100/70. FC: 67 lpm. Afebril. Sat02: 99%. Normohidratada, normoperfundida, normocoloreada. Cabeza y cuello: No ingurgitación yugular, no adenopatías.
  • ACP: Normal. Abdomen: Sin alteraciones. EEII: No edemas ni signos de TVP, pulsos pedios presentes y simétricos.
  • Músculo-esquelético: EESS: piel esclerodermiforme en zona distal de los dedos de las manos. Discreta tumefacción y dolor a la palpación y flexoextensión de muñecas, bilateralmente. Discreta tumefacción de MCF bilaterales, con actitud en flexo de IFP de años de evolución. EEII: atrofia de musculatura distal, piel esclerodermiforme en dorso de pies.
  • Hemograma: Normal. VSG: 11
  • Bioquímica: Normal. PCR: menor de 0,1.
  • Inmunología: Factor Reumatoide normal, C3 y C4 normales, Ac anti-nucleares negativo, Ac anti-Scl-70 negativo, y resto de anticuerpos negativos. Durante el seguimiento posterior la paciente presentó en una ocasion determinación positiva para Ac anti-beta 2 glicoproteina IgM a titulo medio y Ac anticardiolipina a titulo bajo.
  • En la evolución posterior, se observa hipergamaglobulinemia con niveles de IgG4 normales. Sin embargo, se debe tener en cuenta que ha estado con inmnunoglobulinas cada dos meses (última dosis, un mes antes de de la realización de analítica).
  • TAC torácico: Esófago de calibre normal, no hallazgos patológicos en parénquima pulmonar, no derrame pleural ni pericárdico.
  • Tránsito gastroduodenal: El esófago presenta calibre y longitud normal con una disminución difusa de su motilidad. Hernia de hiato esofágica.
  • PFR: Espirometría: Obstrucción incipiente al flujo aéreo. Prueba de broncodilatación: No significativa. Difusión normal. Sat02 normal.
  • Capilaroscopia: Dilataciones capilares aisladas, tortuosidades simples de forma generalizada. La capilaroscopia no es específica de ninguna enfermedad reumática o vascular. Por el patrón corresponde a una conectivopatía sin datos de esclerodermia en la actualidad.
  • Prueba de provocación de Raynaud: Negativa.
  • Biopsia cutánea: Fibrosis dérmica profunda compatible con morfea..
  • PET: No se observan incrementos en la captación de los grandes vasos que sea sugestivo de vasculitis de grandes vasos. No se observan datos de actividad patológica en la región abdominal. Como hallazgo significativo se observa una captación simétrica muscular ocular bilateral, afectando probablemente a ambos rectos internos y ambos rectos inferiores, de la que recomendamos valoración en contexto clínico. Discreto patrón heterogéneo en la distribución del radiotrazador en la columna vertebral, en probable relación a cambios secundarios a tratamientos previos recibidos por la paciente. No se observan cambios sugestivos de procesos inflamatorios severos en las grandes articulaciones de hombros y rodillas. No otras alteraciones.
  • RMN de órbitas: No demostró presencia de pseudotumor orbitario ni de otra patología orbitaria.

En la evolución, la paciente ha sido remitida a diferentes especialidades sin llegarse a un diagnóstico preciso (Reumatología, Neurología, Medicina Interna, Ginecología, Unidad del dolor, Alergología, Dermatología).

Impresión diagnóstica

Conectivopatía no filiada con afectación cutánea predominante y hallazgos histológicos de morfea. Posible IgG4 asociado.

Tratamiento

Ha sido tratada con corticoides, inmnunoglobulinas, hidroxicloroquina y metotrexato. Dada la mala evolución con fallo a terapias previas, se decide iniciar tratamiento con anti-CD20 rituximab, indicado en conectivopatías y también en síndrome IgG4 refractario a terapia convencional. Puesto que la paciente ha mejorado parcialmente desde la instauración con rituximab, se sigue con dicho tratamiento, con ciclos cada 5 meses. La paciente continua con seguimientos periódicos por Reumatología y Dermatología.

ENFERMEDADES INDIFERENCIADAS DEL TEJIDO CONECTIVO

Las enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo se definen por la existencia de signos y síntomas que evocan una enfermedad autoinmune sistémica, pero no alcanzan a cumplir parámetros de clasificación suficientes para incluirse en alguna de las enfermedades del tejido conectivo clásicas, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren, entre otras 1, 3, 4. Alrededor del 10% de los casos que muestran un carácter indiferenciado, progresan en el primer año de observación a una enfermedad del tejido conectivo ya definida, con sus criterios de clasificación. Aún así, sobre el 75 % de los casos conservan un desarrollo clínico indiferenciado 2, 3.

Clínica

Los síntomas más frecuentes de las enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo son las artralgias, mialgias, el fenómeno de Raynaud, la artritis, los síntomas de tipo sicca ( sequedad de boca y ojos) y la fatiga. Otras manifestaciones clínicas menos habituales son la urticaria, úlceras en las mucosas, erupciones cutáneas, fotosensibilidad, tiroiditis, etc 5. El fenómeno de Raynaud puede aparecer de forma precoz en el 10 % de los pacientes con enfermedad reumática sistémica, pero sólo una tercera parte de los mismos evoluciona hacia una enfermedad indiferenciada del tejido conectivo 6. El 20% de los casos de la enfermedad estará afectado de forma pulmonar, y hay una cierta vinculación con la neumonía intersticial no específica idiopática. La American Thoracic Society, en una ordenación actual de la enfermedad pulmonar intersticial, ha diferenciado la neumonitis intersticial habitual de la neumonía intersticial no específica idiopática. La primera cursa con fibrosis marcada sin infiltrado celular relevante en la biopsia y con un patrón reticular, a diferencia de la neumonía intersticial no específica idiopática, que muestra un patrón uniforme de infiltrado celular o fibrosis en la biopsia, reticular, con bronquiectasias por tracción, con opacidad de vidrio esmerilado en la tomografía computarizada y con buen pronóstico ( responde positivamente a los corticoides) 5.

Diagnóstico

Se deben efectuar pruebas de inmunología con anticuerpos, al comienzo, y se repiten cada cierto tiempo, dependiendo de la evolución del paciente, para valorar el patrón de la enfermedad y para efectuar el diagnóstico diferencial con las enfermedades autoinmunes sistémicas ya conocidas 5. El 80 % de los casos con enfermedad indiferenciada del tejido conectivo poseen una sola especificidad de autoanticuerpos, más frecuentemente anti-SSA/Ro y anticuerpos anti-RNP, a la vez que el 20% tienen serología negativa 7. Se pueden realizar otras pruebas dependiendo de los síntomas clínicos del paciente. La tomografía computarizada torácica resulta de utilidad para el diagnóstico de la neumonía intersticial no específica idiopática. El electromiograma puede ayudar en casos con mialgias o con elevación de creatina quinasa. La ecografía y la resonancia magnética en pacientes con alteración de las articulaciones. Las biopsias se efectúan cuando se observen anomalías determinadas y se pueda conseguir un diagnóstico con la realización de la misma, como la biopsia de piel en posibles casos de vasculitis, esclerodermia, dermatomiositis,…., la biopsia de glándula salival menor si se valora un posible síndrome de Sjogren, biopsia de ganglios linfáticos en los casos de linfadenopatía clínicamente significativa (para excluir sarcoidosis, linfomas, etc), biopsia muscular cuando el electromiograma está alterado y haya elevación de la creatina quinasa, entre otras 5.

Tratamiento

Dependerá del tipo de enfermedad, su gravedad y los síntomas que se presenten. En los casos de artralgias y artritis (sin sinovitis significativa), los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser adecuados. En pacientes con dolores persistentes, artritis franca (con sinovitis importante), puede ser necesario añadir corticoides, antipalúdicos (cloroquina o hidroxicloroquina) o inmunosupresores más potentes, metotrexato, etc). Los casos con miositis pueden precisar corticoides o tratamiento con inmunosupresores. La neumonía intersticial no específica idiopática, en los pacientes con enfermedad de bajo grado puede realizarse observación sin tratamiento, o puede precisar del empleo de corticoides. La fatiga y los síntomas constitucionales pueden mejorar con los antipalúdicos, así como con esteroides o inmunosupresores. El fenómeno de Raynaud  leve puede mejorar con protección para el frío, en las manos y en los pies, y en los casos con clínica más importante (dolor, fisuras del pulpejo de los dedos o úlceras) se suelen tratar con dosis bajas de AAS junto con un bloqueante del calcio (nifedipino). Los síntomas de sequedad de boca pueden aliviarse con saliva artificial o pilocarpina, y para la sequedad ocular se suelen emplear lubricantes, gotas oculares de ciclosporina, entre otros. En los pacientes con pocos síntomas o leves, con escasa elevación de creatina quinasa, puede realizarse seguimiento mediante observación, sin necesidad de tratamiento 5.

Bibliografía

  1. Doria A, Mosca M, Gambari PF, Bombardieri S. Defining unclassifiable connective tissue diseases: incomplete, undifferentiated, or both. J Rheumatol. 2005;32(2):213-15.
  2. Mosca M, Tani C, Neri C, Baldini C, Bombardieri S. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD). Autoimmun Rev. 2006;6(1):1-4.
  3. Lina María Saldarriaga Rivera, Luis Alberto Delgado Quiroz, Blanca Elena Ríos Gomes Bica. Enfermedad Indiferenciada del Tejido Conectivo asociada a deficiencia de IgG2 e IgG4. Rev Cuba Reumatol vol.16 no.1 La Habana ene.-abr. 2014.
  1. Antunes M, Scirè CA, Talarico R, Alexander T, Avcin T, Belocchi C, Doria A, Franceschini F, Galetti I, Govoni M, Hachulla E, Launay D, Lepri G, Macieira C, Matucci-Cerinic M, Montecucco CM, Moraes-Fontes MF, Mouthon L, Paolino S, Ramoni V, Tani C, Tas SW, Tincani A, Van Vollenhoven R, Zen M, Fonseca J, Bombardieri S, Fonseca JE, Schneider M, Smith V, Cutolo M, Mosca M, Beretta L. Undifferentiated connective tissue disease: state of the art on clinical practice guidelines. RMD Open. 2019 Feb 26;4(Suppl 1).
  2. https://www.rheumatologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/rheumatology/undifferentiated-connective-tissue-disease/
  3. Kallenberg CG. Early detection of connective tissue disease in patients with Raynaud’s phenomenon. Rheum Dis Clin North Am. 1990;16(1):11-30.
  4. Kay RA, Wood KJ, Bernstein RM, Holtand PJL, Humphrey RSH. An IgG subclass imbalance in connective tissue disease. Ann Rheum Dis. 1988;47(7):536-38.