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Neuralgia occipital o neuralgia de Arnold, a propósito de un caso

Neuralgia occipital o neuralgia de Arnold, a propósito de un caso

La neuralgia occipital o de Arnold es definida como un dolor unilateral o bilateral, que se origina en la región posterior del cuero cabelludo, en las ramificaciones de los nervios occipitales mayor, menor y tercero, de características lancinante o punzante…

Autores:

  1. José Alberto Sánchez Ortega. Médico de Familia. Urgencias de Atención Primaria. SCS
  2. Montserrat Díaz Mayán. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  3. Diego Fernando Tovar Echeverri. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  4. Patricia Peteiro Álvarez. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  5. Dorirossis Santana Castillo. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  6. Carmen Gomez Vildosola. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria
  7. Ander Vega Zubiaur. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria

Palabras clave: Neuralgia occipital, neuralgia de Arnold, nervio occipital mayor.

Key words: Occipital neuralgia, Arnold’s neuralgia, greater occipital nerve.

Resumen

La neuralgia occipital o de Arnold es definida como un dolor unilateral o bilateral, que se origina en la región posterior del cuero cabelludo, en las ramificaciones de los nervios occipitales mayor, menor y tercero, de características lancinante o punzante, de tipo paroxístico, que a veces se ve unido a disminución de la sensibilidad o disestesias en la región implicada, y que se suele vincular a hipersensibilidad en el nervio o nervios afectados 1, 5. La causa desencadenante más frecuente es la presión del nervio occipital mayor o nervio occipital menor, estando el nervio occipital mayor más habitualmente implicado, sobre el 90%, y el nervio occipital menor, de una forma inferior, el 10% 13, 17. Se cree que la hipertrofia muscular, la contractura de los músculos en la zona implicada, o la misma tensión, puede favorecer la presión del nervio. Por esta razón, se piensa que la ansiedad y el stress facilitan esta patología en muchos casos 18, 21. El diagnóstico suele ser clínico, ajustándose a los parámetros de la IHS (International Headache Society). Respecto a las técnicas de imagen, la resonancia magnética es la prueba más utilizada para diagnosticar esta patología. Para el tratamiento son usados fármacos, tipo antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina, oxicarbamazepina,…), inhibidores de la recaptación de la serotonina y los opioides 13, 23, 24, 25. Si la neuralgia occipital es refractaria a los fármacos, son usadas otras técnicas, como el bloqueo del nervio occipital mediante infiltraciones con anestésicos locales, corticoides o toxina botulínica, y en último término, el uso de cirugía 1, 30 .

Abstract

Occipital or Arnold neuralgia is defined as a unilateral or bilateral pain, which originates in the posterior region of the scalp, in the ramifications of the major, minor and third occipital nerves, of lancinating or stabbing characteristics, of the paroxysmal type, which It is sometimes associated with decreased sensitivity or dysesthesia in the region involved, and that is usually linked to hypersensitivity in the affected nerve or nerves 1, 5. The most frequent triggering cause is pressure from the major occipital nerve or minor occipital nerve. The major occipital nerve being more commonly involved, over 90%, and the minor occipital nerve, in a lower way, 10% 13, 17. It is believed that muscular hypertrophy, the contracture of the muscles in the area involved, or the same tension, can favor nerve pressure. For this reason, it is thought that anxiety and stress facilitate this pathology in many cases 18, 21. The diagnosis is usually clinical, adjusting to the parameters of the IHS (International Headache Society). Regarding imaging techniques, magnetic resonance imaging is the most used test to diagnose this pathology. For the treatment are used drugs, type tricyclic antidepressants, anticonvulsants (carbamazepine, gabapentin, pregabalin, oxicarbamazepine, …), serotonin reuptake inhibitors and opioids 13, 23, 24, 25. If occipital neuralgia is refractory To drugs, other techniques are used, such as occipital nerve block by infiltration with local anesthetics, corticosteroids or botulinum toxin, and ultimately, the use of surgery 1, 30.

Descripción del caso

Mujer de 46 años remitida al servicio de Neurología, desde la Unidad del Dolor por cefalea. Desde hace 2 años presenta dolor diario continuo opresivo, a punta de dedo, en región occipital derecha, sensación de presión en la región paranasal, bilateral («como si llevase una careta») e hipersensibilidad del cuero cabelludo en la región parietal, bilateral, de intensidad moderada (EVA 7/10). Además, cada 10 días aproximadamente presenta exacerbaciones del dolor en la región hemicraneal derecha que le duran 2-3 días, de carácter opresivo, con reagudizaciones muy esporádicas de características neuralgiformes que se inician en la región occipital derecha y se irradian hacia adelante por la región parietal derecha hasta la raíz del cuero cabelludo en la línea media. Presenta fotofobia y sonofobia (fobia a los sonidos) continuas, que aumentan con las reagudizaciones de la cefalea. No aura. Cuando aparecen las exacerbaciones tiene que acudir a urgencias, y suele mejorar con matamizol o diazepam; habitualmente se mete después en la cama y cuando se despierta el dolor intenso suele haberse resuelto. Durante este tiempo ha probado diversos tratamientos: Pregabalina, topiramato, gabapentina, naproxeno, apósitos de  lidocaína y diversos opiáceos, todos ineficaces o suspendidos por intolerancia (salvo el naproxeno que parece que le hacía algo de efecto). Con el topiramato parece que notó algo de mejoría, pero no lo toleró por confusión. También la han realizado 3 infiltraciones con triamcinolona acetónido: con la primera notó cierta mejoría, con el resto no mejoró e incluso notó empeoramiento. Antecedentes personales: Fumadora leve. Obesidad mórbida. Síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) con CPAP. En seguimiento por Unidad del Dolor por neuralgia de Arnold derecha. Espondiloartrosis. Episodio depresivo. IQ: Artrodesis circunferencial L4-S1. Tratamiento crónico: Buprenorfina parches, duloxetina y tramadol si precisa.

Exploración y pruebas complementarias

Neurológica: Sin focalidad.

Fondo de ojo: No se ven nítidos los bordes de la papila de ambos ojos, pero el pulso venoso es positivo.

RMN craneal: Normal.

Impresión diagnóstica

Cefalea hemicraneal derecha mixta (posible migraña crónica con componente tensional y neuralgia de Arnold).

Tratamiento

Propranolol  10 mg hasta (4-0-4). Revisión en 3 meses. Si no hay mejoría, valorar zonisamida.

NEURALGIA OCCIPITAL O NEURALGIA DE ARNOLD

La neuralgia occipital, también conocida como neuralgia de Arnold o neuralgia C2 1, 2, 3, es un proceso doloroso que implica la región posterior de la cabeza, afectando a las ramificaciones del nervio occipital mayor, el nervio occipital menor, el tercer nervio occipital o a una mezcla de los 3 nervios 18, 31,32,33. La neuralgia occipital suele ser más habitual en el género femenino, en la quinta década de la vida 8 , y está presente en 3 de cada 100.000 personas 15 . La causa desencadenante más frecuente es la presión del nervio occipital mayor o nervio occipital menor, estando el nervio occipital mayor más habitualmente implicado, sobre el 90%, y el nervio occipital menor, de una forma inferior, el 10% 13, 17. En escasas ocasiones el tercer nervio occipital está comprometido 18. En cuanto al nervio occipital mayor, hay muchos posibles puntos de presión que pueden originar neuralgia 13. Entre ellos se encuentran la región donde el nervio se introduce en el músculo trapecio, el lugar donde contactan la arteria occipital y el nervio occipital mayor, la raíz del nervio C2, entre otros varios 13, 19. El nervio occipital tiene un grosor importante, de 2.5 a 3.5 mm de diámetro, lo que facilita que pueda ser presionado en alguna zona del trayecto del mismo 20. Se cree que la hipertrofia muscular, la contractura de los músculos en la zona implicada, o la misma tensión, puede favorecer la presión del nervio. Por esta razón, se piensa que la ansiedad y el stress facilitan esta patología en muchos casos 18, 21. En otros pacientes, antecedentes personales de traumatismos, la existencia de callos de fibrocartílago, u otras alteraciones en la estructura del cráneo o de la columna vertebral pueden favorecer esta patología 22.

Clínica

Según la International Headache Society (IHS), la neuralgia occipital o de Arnold es definida como un dolor unilateral o bilateral, que se origina en la región posterior del cuero cabelludo, en las ramificaciones de los nervios occipitales mayor, menor y tercero, de características lancinante o punzante, de tipo paroxístico, que a veces se ve unido a disminución de la sensibilidad o disestesias en la región implicada, y que se suele vincular a hipersensibilidad en el nervio o nervios afectados 1, 5. El dolor surge de la zona cérvico-occipital, y se difunde hacia el vértex, ya sea de tipo paroxístico (en forma de ramalazos) o continuo. Habitualmente es de forma unilateral, y se puede difundir hasta la región retroauricular, temporoparietal, frontal o zona posterior ocular 8, 9, 10. Puede existir alteración visual o dolor ocular (67%), existencia de tinnitus (33%), náuseas o mareos en un  50% y congestión de nariz en el 17% 13, 14. Otra peculiaridad que define la neuralgia, es su remisión tras el tratamiento con bloqueos anestésicos en los nervios afectados 5, 6, 7. La piel del cuero cabelludo se suele mostrar muy sensible, y simplemente el cepillarse el cabello puede causar dolor 8, 11, 12. En el trayecto del nervio occipital mayor (en la zona de la protuberancia occipital) o del nervio occipital menor (a unos 3 cm por encima de la punta del proceso mastoideo), se observa una mayor sensibilidad a la palpación 16. Se puede provocar hormigueo al ejercer una leve presión o palpación en el nervio (signo de Tinel). Al acostarse los pacientes sobre una almohada e hiperextender y girar el cuello, se puede originar dolor («signo de almohada») 13.

Diagnóstico

Será clínico, y se debe ajustar a los parámetros de la IHS (International Headache Society) 2013 4, 5 :

  • Dolor en la zona de ramificación del nervio occipital.
  • Cumplir 2 criterios de los siguientes:
    • Paroxismos reiterados que pueden durar segundos o minutos.
    • Intensidad severa.
    • Dolor agudo, punzante.
  • El dolor se asocie a 2 de los parámetros siguientes:
    • Disestesia o alodinia (percepción anormal del dolor) durante la estimulación del cabello o cuero cabelludo.
    • Mayor sensibilidad en la zona de distribución del nervio occipital mayor o en su punto de origen.
    • El dolor mejora de forma temporal tras la infiltración anestésica del nervio.

Respecto a las técnicas de imagen, la resonancia magnética es la prueba más utilizada para diagnosticar esta patología, ya que nos ofrece imágenes de los tejidos blandos cervicales y de la región occipital limitante. La radiografía simple nos puede ayudar a descartar otras patologías, tipo artrosis, artritis, entre otras. La tomografía computarizada nos puede mostrar patologías óseas de etiología neoplásica o de tipo degenerativa 13, 23.

Tratamiento

Los medicamentos analgésicos, tipo paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos, conllevan una mejoría transitoria del dolor. Por eso son más utilizados otros fármacos, tipo antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina, oxicarbamazepina,…), inhibidores de la recaptación de la serotonina y los opioides 13, 23, 24, 25. Respecto a los casos en que la neuralgia occipital es refractaria a los fármacos, son usadas otras técnicas como el bloqueo del nervio occipital mediante infiltraciones con anestésicos locales, corticoides o toxina botulínica. Estas maniobras también están condicionadas por la transitoriedad del efecto analgésico 26, 27, 28, 29. Otras opciones terapéuticas incluyen el uso de cirugía, como la neurectomía, neurólisis y descompresión, rizotomía y ganglionectomía, entre otras 1, 30, 33. Aún así, no siempre se consigue que remitan los síntomas 1.

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