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Paciente anticoagulado y antiagregado antes y después de un procedimiento endoscópico

Paciente anticoagulado y antiagregado antes y después de un procedimiento endoscópico

En los últimos años se ha producido un aumento de la esperanza de vida de la población, gracias a los avances en los sistemas de salud 1.  Sin embargo, este aumento en la esperanza de vida también provoca un aumento del envejecimiento…

Andrea Silvia Lasheras Uriela, Marta Lasheras Urielb, Adrian Marticorena Garrués c, Pilar Remírez Sánchez d, Anaís Sevil Pérez e,f, Silvia Ruth Blanco González g

a Enfermera. Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. Enfermera.

b Enfermera.  Servicio de Pruebas Funcionales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

c Enfermero.  Servicio de Pruebas Funcionales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

d Enfermera.  Servicio de Pruebas Funcionales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

e Enfermera. Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Zaragoza.

 f Servicio de Ginecología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

g  Enfermera. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Objetivo. Llevar a cabo una revisión de la bibliografía que permita conocer el manejo de la medicación anticoagulante y antiagregante antes y después de una endoscopia.

Metodología. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en los siguientes bases de datos: Pubmed, Google académico y Scielo, así como en Medline. Se han seleccionado artículos en español e inglés, desde el 2010 a la actualidad.

Resultados. Listado de los fármacos anticoagulantes y antiagregantes más usados, así como recomendaciones antes y después del procedimiento endoscópico en el caso de pacientes usuarios de estos fármacos.

Conclusión. Es necesario la realización de protocolos para el manejo de anticoagulantes y antiagregantes antes y después de un procedimiento endoscópico, para que se realice en condiciones de máxima seguridad, tanto para el profesional como para el paciente.

Palabras clave. Medicación anticoagulante, medicación antiagregante, endoscopia.

ABSTRACT

Objective. Carry out a review of the literature that allows to know the management of anticoagulant and antiplatelet medication before and after an endoscopy.

Methodology. A bibliographic search has been carried out in the following databases: Pubmed, Google academic and Scielo. Articles in Spanish and English have been selected, from 2010 to the present.

Results. List of the most used anticoagulant and antiplatelet drugs, as well as recommendations before and after the endoscopic procedure in the case of patients using these drugs.

Conclusion. It is necessary to carry out protocols for the management of anticoagulants and antiplatelet agents before and after an endoscopic procedure, so that it is carried out under conditions of maximum safety, both for the professional and for the patient.

Keywords. Anticoagulant medication, antiplatelet medication, endoscopy.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha producido un aumento de la esperanza de vida de la población, gracias a los avances en los sistemas de salud 1.  Sin embargo, este aumento en la esperanza de vida también provoca un aumento del envejecimiento, y con él, de pacientes con enfermedades cardiovasculares y tromboembólicas en todo el mundo 2.

Entre estas enfermedades se incluyen patologías como la cardiopatía isquémica, el accidente cerebrovascular (ACV), las enfermedades arterioescleróticas, y se aplican técnicas como la colocación de stents 3 (mallas extensibles que se utilizan para dilatar arterias, venas y otros conductos de cuerpo que han sido previamente tapadas u obstruidas) en pacientes tras un infarto agudo de miocardio (IAM).

Los fármacos empleados para el tratamiento de este tipo de enfermedades son los que cumplen funciones anticoagulantes y de antiagregantes plaquetarios, de los que se calcula que, en España, existen entre 600.000 y 700.000 pacientes usuarios, aumentando cada año en unos 100.000 4.

En el caso concreto del procedimiento endoscópico -técnica que conlleva un riesgo de sangrado en mayor o menor cantidad, como veremos más adelante- se eleva el riesgo de hemorragia en los usuarios de los citados fármacos. Como los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios modifican la hemostasia, se precisa un correcto conocimiento del mecanismo de acción que tienen y sus características principales para poder manejarlos con seguridad antes y después de un procedimiento endoscópico.

JUSTIFICACIÓN

Dado la complejidad que supone tratar a un paciente que toma medicación anticoagulante y antiagregante para evitar riesgo de sangrado, se hace necesaria una revisión de la literatura relativa a este tipo de medicación, y así poder elaborar protocolos de actuación en todos los lugares de trabajo donde se lleven a cabo procedimientos endoscópicos, promoviendo la seguridad del paciente.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Llevar a cabo una revisión de la bibliografía que permita conocer el manejo de la medicación anticoagulante y antiagregante  antes y después de una endoscopia.

Objetivos específicos:

-Conocer los distintos medicamentos anticoagulantes y antiagregantes que actualmente se utilizan.

-Conocer los distintos procedimientos endoscópicos según su riesgo de sangrado.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en los siguientes bases de datos: Pubmed, Google académico, Scielo y Medline. Se han seleccionado artículos en español e inglés, desde el 2010 a la actualidad.

RESULTADOS

El empleo de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios es una medida cada vez más extendida debido al número creciente de pacientes que lo precisan. Esta situación hace aumentar el riesgo de sangrado en las intervenciones que se les realizan a los usuarios de estos fármacos, por lo que creemos necesario un protocolo que permita conocer el funcionamiento de los mismos y cómo proceder a la hora de someter a estos pacientes a una técnica endoscópica.

A continuación, procedemos a explicar el tipo y funcionamiento de los fármacos mencionados, así como recomendaciones a llevar a cabo antes y después del procedimiento endoscópico.

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES

Existe un elevado número de fármacos anticoagulantes y antiagregantes  que se utilizan en la actualidad, de los que citamos los más usados:

  • Anticoagulantes:

-Dicumarínicos (acenocumarol, warfarina): Inhibe los factores dependientes de la vitamina K de la cascada de la coagulación. Precisan de la antitrombina para ejercer su acción. Es necesario un estricto control del fármaco mediante la determinación del INR (debe estar entre 2 y 3) por su estrecho margen terapéutico 5,6,7.

-Nuevos anticoagulantes orales (NACO) : rivaroxabán, apixabán, dabigatrán. Tienen acción directa sin la necesidad de la antitrombina. No precisan un control estricto ya que son más estables. Dentro de este grupo se engloban:

  • Dabigatrán: ejerce su efecto mediante una acción directa en el factor II. Tiene una vida media de aproximadamente 18 horas y su pico máximo de acción es a la media hora 8.
  • Rivaroxabán: es un inhibidor directo del factor Xa de la cascada de la coagulación, inhibiendo la formación de trombina. Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal y hepática 8.
  • Apixabán: es un inhibidor reversible del factor Xa. Tiene una vida media de 8-15 horas y su pico máximo de acción es a las 3-4 horas. Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal y hepática 8.
  • Antiagregantes:

-AAS (ácido acetil-salicílico). Es un antiagregante cuyo mecanismo de acción es inhibir de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria, y la síntesis de tromboxano A2, evitando así la formación del tapón plaquetario. Este efecto se prolonga hasta que hay plaquetas nuevas en el organismo, es decir de 7 a 10 días 9,10,11.

-Clopidogrel (Plavix©, Iscover©). Es una tienopiridina que inhibe la unión del ADP a su receptor plaquetario. Su mecanismo de acción es irreversible. Como efecto negativo se destaca la aparición de neutropenia 9,10,11.

-Terapia doble AAS + clopidogrel. Cuando se utilizan de manera simultánea actúan de forma sinérgica al inhibir las vías de activación y agregación plaquetaria, haciendo un efecto más potente.

-Ticagrelor: tiene un efecto más rápido que el del clopidogrel, y tiene un pico máximo de acción a las 2-4 horas  4.

-Prasugrel: tiene un efecto mucho más potente que el clopidogrel, se administra como una dosis única diaria de 10 mg4.

-Triflusal (Disgren©): inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa. Tiene una duración de 7 días.

-Dipiridamol (Persantin©, Asasantin©). Poco eficaz por sí solo, suele utilizarse asociado al AAS.

RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN ANTES DEL PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO

Ante la realización de un procedimiento endoscópico, se plantea la decisión de si se debe suspender o no el tratamiento anticoagulante y antiagregantes.

En primer lugar, hay que diferenciar las distintas prácticas endoscópicas según el riesgo de sangrado que poseen:

  • Bajo riesgo: CPRE, endoscopia diagnóstica con o sin biopsia, inserción de prótesis biliares sin esfinterectomía, ecoendoscopia, enteroscopia de pulsión, prótesis intestinal, dilatación de estenosis, polipectomía <10 mm 8,12.
  • Alto riesgo: polipectomía >10 mm, esfinterotomía, dilatación de estenosis, colocación de PEG, enteroscopia con balón, ecoendoscopia con punción, resección mucosa, disección mucosa, ampulectomía 8,12.

Si el procedimiento es de bajo riesgo:

En cuanto a la medicación antiagregante, el AAS puede seguir tomándose antes de la endoscopia. El resto de antiagregantes se suspenden y pueden sustituirse por AAS 7,9,13,14.

Referido al tratamiento con anticoagulantes, los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos deben seguir con él. Los que están en tratamiento con un dicumarínico, deben tener el INR en rango terapéutico (entre 2-3)15.

Si el procedimiento es de alto riesgo:

En el caso de procedimientos endoscópicos de alto riesgo, es recomendable esperar al periodo mínimo de tratamiento para disminuir el riesgo cardiovascular para poder suspender los antiagregantes: el AAS de 5 a 7 días antes, y de 7-10 días en el caso del clopidogrel. El prasugrel debe ser retirado de 7 a 10 días antes 7,8.

Asimismo, se recomienda la interrupción del tratamiento anticoagulante en el caso de alto riesgo, con el fin de normalizar la coagulación en el momento de la endoscopia. Una vez suspendido, debe valorarse la necesidad de una terapia puente con HBPM (heparina de bajo peso molecular), que evite un accidente embólico 6,9,15.

RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO

Una vez realizado el procedimiento endoscópico, se debe reiniciar el tratamiento anticoagulante y antiagregante:

En lo referido a los anticoagulantes, se aconseja reiniciarlo lo más pronto posible si el riesgo hemorrágico es bajo, en las primeras 24 horas 13,15.

Si es alto, se recomienda reintroducir la HBPM a las 6-12 horas y mantenerla durante 48-72 horas, tras lo cual se reanuda el tratamiento anticoagulante 6,13.

La medicación antiagregante debe reiniciarse a las 24 horas de la realización, si la hemostasia es la adecuada 9.

En el caso de riesgo hemorrágico elevado, se puede esperar 72 horas a la reintroducción del  antiagregante 9.

CONCLUSIONES

El aumento de enfermedades que precisan de tratamiento anticoagulante y antiagregante en la población, sobre todo en pacientes de mayor edad y habitualmente con patologías asociadas, hace imprescindible su conocimiento y el saber manejar este tipo de fármacos, para poder utilizarlos de manera adecuada y con mayor seguridad para el paciente.

Por este motivo creemos que es necesario la realización de protocolos que sigan pautas como las indicadas anteriormente, que formen en el manejo de anticoagulantes y antiagregantes antes y después de un procedimiento endoscópico. El seguimiento de este tipo de protocolos favorecerá que la técnica endoscópica se realice en condiciones de máxima seguridad, tanto para el profesional como para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. L. Lorenzo. Consecuencias del envejecimiento de la población: el futuro de las pensiones. Instituto Nacional de Estadística, Madrid (2008 [consultado 19 Dic  2019]).

Disponible en: https://www.ine.es/daco/daco42/sociales/infosoc_envej.pdf

  1. Berrío Valencia MI. Envejecimiento de la población: un reto para la salud pública. RevColombAnestesiol. 2012; 40:192–4.
  2. MedlinePlus [Internet]. Estados Unidos: Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU; [2 de dic de 2019; 17 de dic de 2019].

Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002303.htm

  1. Ripollés de Ramón J., Gómez Font R., Muñoz-Corcuera M., Bascones Martínez A. Actualización en los protocolos de extracción dental en pacientes anticoagulados. Av Odontoestomatol vol.28 no.6 Madrid nov./dic. 2012.
  2. Prieto Ortiz RG; Borraez Segura B, Suarez Acuña ML, Aponte Martin DM, Oliveros Wilches R. Procedimientos endoscópicos y terapias sistemáticas. Una visión actual. Rev Colomb Gastroenterol . 2017; 32 (2): 150-159.
  3. Alberca de las Parras F, Marín F, Roldan Schilling V, Carballo Álvarez F. Manejo de los fármacos antitrombóticos asociados a los procedimientos endoscópicos. Rev Esp Enferm Dig 2015; 107 (5): 289-306
  4. Andreu García M. Manejo de la anticoagulación en la endoscopia terapéutica. GH continuada. 2010; 9 (6): 302-305
  5. González Bárcenas ML, Pérez Aisa A. Manejo de la antiagregación y anticoagulación periendoscópica: introducción a antiagregantes y anticoagulantes orales más novedosos. Rev Esp Enferm Dig 2016; 108 (2): 89-96
  6. Rodriguez Ramos C. Actitud clínico endoscópica en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. Rapd online. 2010; 33 (5): 329-339.
  7. Hernandez Granados P. Paciente con tratamiento previo antiagregante y cirugía. Recomendaciones y criterios de derivación habitual. Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria Asecma.org [Internet] Consultado en dic de 2019.

Disponible en: http://www.asecma.org/Documentos/Blog/LIB_I_15_C_1.PDF

  1. Boustiere C, Veitch A, Vanbiervliet G, Bulois P, Deprez P, Laquiere A et al. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of gastrointestinal endoscopy guideline. 2011; 43: 445–458
  2. Mugika Aginaga F, Toran Garcia M.L, Furundarena Salsamendi JR ,Vivanco Martinez G, Izaguirre Yarza A, Arce Borde A et al. Protocolo para el manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante que van a ser sometidos a endoscopia. Osakidetza [Internet] Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Consultado en dic de 2019.Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo39EndoscopiasPacientesAnticuaguladosC.pdf
  3. Cebollada del Misterio JM, Perez Contreras ME, Rodriguez Alvarez M, Noguera Franco M, Vilavella Lizana C. Manejo de antiagregantes y anticoagulantes en el perioperatorio. FMC. 2019;26(2):104-115
  4. Abdel Samie A, Theilmann L. Endoscopic Procedures in Patients under Clopidogrel/Dual Antiplatelet Therapy: To Do or Not to do?. J Gastrointestin Liver Dis, 2013; 22 ( 1): 33-36
  5. Del Molino F, González I, Saperas E. Manejo de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en hemorragia digestiva y procedimientos endoscópicos. Gastroenterol Hepatol. 2015;38(8):501-510.