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Plan de cuidados enfermero de un paciente ingresado en la planta de medicina interna del Hospital San Jorge

Plan de cuidados enfermero de un paciente ingresado en la planta de medicina interna del Hospital San Jorge

Paciente de 97 años que ingresa procedente de urgencias, en la planta de medicina interna.  Presenta un cuadro con malestar abdominal, seguido de vómitos alimentarios con intolerancia a la alimentación oral, y desde hace varias horas vómitos oscuros.

AUTORES:

Paula Sacristán López (1)

Verónica Ruiz Cuenca (1)

Anda Voicu (1)

Patricia Tosaus Catalán (3)

Lorena Abellanas Jarne (2)

CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO

  • Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  • Graduado Universitario en Enfermería. Centro de salud de Berdún. Huesca
  • Graduado Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios (Zaragoza)

RESUMEN

Paciente de 97 años que ingresa procedente de urgencias, en la planta de medicina interna.  Presenta un cuadro con malestar abdominal, seguido de vómitos alimentarios con intolerancia a la alimentación oral, y desde hace varias horas vómitos oscuros. A continuación se le realiza exploración general y se elabora un plan de cuidados de diagnósticos NANDA.

Palabras clave: plan de cuidados, enfermería, diagnósticos, NANDA

CASO CLÍNICO

Mujer de 97 años que ingresa procedente de urgencias, acompañada de su hija, presentar cuadro que se inicia hace 3 días con malestar abdominal, seguido de vómitos alimentarios con intolerancia a la alimentación oral, y desde hace varias horas vómitos oscuros. Esta mañana cuadro presincopal, con la bipedestación.

      Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. La medicación habitual que llevaba es:

  • Valsartan/HCTZ 160/12,5 mg
  • Pravastatina 10mg
  • Esomeprazol
  • Gabapentina

EXPLORACIÓN GENERAL

Paciente con regular estado general, consciente, orientada, pálida, sequedad de piel y mucosas.

Constantes vitales:

  • TA: 64/36 mmHg
  • FC: 77x’
  • Sat02: 93%
  • Temperatura: 35,9ºC
  • Glucosa: 147mg/dl

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

      Llega a la planta consciente y orientada, se le asigna una habitación 502-2, la enfermera correspondiente acude a su acogida, le realiza la valoración, con ayuda de la familiar, y le explica el funcionamiento de la planta, tanto a la paciente como a la hija.

      Porta dos vías periféricas, una del nº 18 en antebrazo izquierdo y otra del 20 en flexura brazo derecho con su correspondiente sueroterapia.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan
    3. Datos que deben considerarse: No se observan
  2. Comer y beber adecuadamente
    1. Manifestaciones de independencia: Alimentación adecuada. Es independiente
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan
    3. Datos que deben considerarse: Dieta absoluta por orden médica.
  3. Eliminar por todas las vías corporales
    1. Manifestaciones de independencia: Defecación normal.
    2. Manifestaciones de dependencia : Pérdida de orina ocasional
    3. Datos que deben considerarse: La paciente lleva pañal ya que no controla la micción, tiene incontinencia urinaria.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
    2. Manifestaciones de dependencia: Reposo absoluto en cama.
    3. Datos que deben considerarse: En situaciones normales el paciente puede caminar con ayuda de un andador
  5. Dormir y descansar
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan
    2. Manifestaciones de dependencia: Duerme mal
    3. Datos que deben considerarse: El paciente manifiesta que normalmente le cuesta conciliar el sueño
  6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan
    2. Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse
    3. Datos que deben considerarse: No se observan
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan
    3. Datos que deben considerarse: No se observan
  8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.
    1. Manifestaciones de independencia: Aspecto pulcro.
    2. Manifestaciones de dependencia: Precisa ayuda para su higiene diaria.
    3. Datos que deben considerarse: No se observan
  9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan
    3. Datos que deben considerarse: No se observan
  10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
    1. Manifestaciones de independencia: Tiene una estrecha relación con su familia.
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan
    3. Datos que deben considerarse: No se observan
  11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan
    3. Datos que deben considerarse: No se observan
  12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
    3. Datos que deban considerarse: No se observan.
  13. Participar en actividades recreativas
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan
    3. Datos que deben considerarse: No se observan
  14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
    3. Datos que deben considerarse: No se observan

ESCALAS DE VALORACIÓN

  • Escala EVA à 8
  • Escala Norton Modificada: à 15 Riesgo mínimo.
  • Índice Barthel:
    • Previo: 70
    • Actual (14/01/2015): 5
    • Alta (26/01/2015): 10

DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico NANDA 00016

Deterioro de la eliminación urinaria m/p incapacidad para inhibir voluntariamente la micción r/c incontinencia.

Criterios de resultados (NOC)

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas

NIC:

  • Cuidados de la incontinencia urinaria

Actividades:

  • Utilizar dispositivos absorbentes adecuados
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
  • Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

Adecuar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al baño.

  • Limitar los líquidos, 2-3 horas antes de dormir.
  • Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (refrescos de cola, café, té, chocolate, edulcorantes, comidas especiadas y alcohol).

Diagnóstico NANDA 00085

Deterioro de la movilidad física m/p inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria r/c vólvulo gástrico

Criterios de resultados (NOC)

  • Autocuidados: actividades de la vida diaria

NIC:

  • Transferencia

Actividades:

  • Traslado del paciente cama-sillón (sedestacion mañana, tarde)

Diagnostico NANDA 00108

Déficit autocuidado: baño/higiene m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo r/c edad avanzada y sueroterapia.

Criterios de resultados (NOC)

  • Autocuidados: actividades de la vida diaria

NIC:

  • Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene (parcial cama)

Actividades:

  • Ayudar al paciente con las actividades relacionadas con el baño e higiene.

Diagnostico NANDA 00110

Déficit de autocuidado: uso del wc m/p incapacidad para llegar hasta el WC o el orinal r/c inmovilidad prescrita.

Criterios de resultado (NOC)

  • Autocuidados: actividades de la vida diaria

NIC

  • Ayuda con los autocuidados: aseo (pañal nocturno + cuña)

Actividad

  • Ayudar con las actividades relacionadas con la eliminación.
  • Ayudar al paciente en el inodoro a intervalos especificados
  • Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad
  • Disponer de intimidad durante la eliminación.
  • Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.
  • Facilitar la higiene tras la eliminación después de terminar.
  • Instaurar un programa de eliminación, según corresponda.
  • Controlar la integridad cutánea del paciente.

Diagnostico NANDA 00109

Déficit de autocuidado: vestido-acicalamiento m/p deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias r/c deterioro funcional, edad avanzada e inmovilidad.

Criterios de resultados (NOC)

  • Autocuidados: actividades de la vida diaria

NIC

  • Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
  • Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (parcial cama)
  • Actividades: ayudar al paciente a vestirse
  • Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
  • Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
  • Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (cepillo de dientes, jabon…)
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