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Adecuada solución para una localización poco frecuente de pseudoartrosis

Adecuada solución para una localización poco frecuente de pseudoartrosis

Las fracturas del radio distal son lesiones frecuentes que suponen entre un 10 y un 25% de todas las fracturas y el 75% de las fracturas de la muñeca. El tratamiento definitivo indicado depende de las características de la fractura y de los signos de inestabilidad asociados.

Autor:

Cristian Pinilla-Gracia

  1. Pinilla-Gracia, Cristian a.
  2. Rodríguez-Nogué, Luis a
  3. Hernández-Fernández, Alberto a
  4. García Martínez, Beatrizb

a: Médico residente Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet).

b: Médico Adjunto Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet).

INTRODUCCIÓN

Las fracturas del radio distal son lesiones frecuentes que suponen entre un 10 y un 25% de todas las fracturas y el 75% de las fracturas de la muñeca. El tratamiento definitivo indicado depende de las características de la fractura y de los signos de inestabilidad asociados. Entre las posibles complicaciones, encontramos la pseudoartrosis, que se presenta con una baja frecuencia debido a que es una fractura que asienta sobre hueso metafisario bien vascularizado. Nuestro objetivo es mostrar la evolución de un caso de pseudoartrosis de radio distal, así como los resultados clínicos, funcionales y radiológicos de su tratamiento.

Palabras clave: fractura de radio, pseudoartrosis, injerto óseo, fijación interna de fractura.

ABSTRACT

Distal radius fractures are frequent lesions that account for between 10 and 25% of all fractures and 75% of wrist fractures. The definitive treatment indicated depends on the characteristics of the fracture and the associated instability signs. Among the possible complications, we find pseudoarthrosis, which occurs with a low frequency because it is a fracture that sits on well-vascularized metaphyseal bone. Our objective is to show the evolution of a case of distal radius pseudoarthrosis, as well as the clinical, functional and radiological results of its treatment.

Keywords: radius fracture; pseudoarthrosis; bone injert; fracture fixation.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 53 años que acude al servicio de Urgencias tras caída accidental desde su bicicleta. A la exploración, dolor e impotencia funcional de la muñeca izquierda con una evidente deformidad en dorso de tenedor de la misma. Ante la alta sospecha clínica, se realiza una radiografía simple de la muñeca en dos proyecciones (anteroposterior y lateral), evidenciando una fractura de radio distal con desviación dorsal del fragmento distal (fractura de Colles) apreciable en la radiografía simple (Figura 1). Se procede a la reducción cerrada bajo infiltración intrafocal con anestésico local (Mepivacaína al 2%) y se inmoviliza con férula braquiopalmar. Tras el control radiológico post-reducción (Figura 2), se decide tratamiento ortopédico conservador con seguimiento estrecho clínico-radiológico en consultas. Durante el seguimiento, se mantiene la inmovilización de la muñeca durante un periodo de 6 semanas, tras lo cual, iniciamos un cuidadoso protocolo rehabilitador. Tras 9 meses de seguimiento, la paciente persiste con molestias en su muñeca izquierda que limitan su actividad cotidiana y laboral, por lo que se decide realizar un TAC para valorar y definir la consolidación ósea de la fractura, mostrando un retardo consolidativo, con interlinea fracturaria bien definida, aunque con finos puentes de unión en la cortical cubital y palmar del radio así como algún minúsculo puente de unión trabecular (Figura 3).

Tras este hallazgo, se decide inicialmente una actitud expectante hasta los 12 meses de la lesión, sin encontrar en este seguimiento una mejoría franca de la paciente y sin la presencia de cambios radiológicos llamativos, lo que nos hace catalogar el caso como una pseudoartrosis atrófica de radio distal.

Al año de la lesión, se decide el tratamiento quirúrgico de la lesión. Se realiza un abordaje volar modificado de Henry, decorticando los bordes esclerosos de ambos fragmentos, y aportando al lecho de fractura autoinjerto corticoesponjoso de cresta ilíaca. Para la fijación de la fractura, se utiliza la placa volar  de radio distal con tornillos de bloqueo. Tras la cirugía, se inmoviliza con férula antebraquiopalmar durante 4 semanas, para posteriormente comenzar con un estrecho y cuidadoso protocolo rehabilitador.

A los 6 meses postoperatorios, el paciente presenta ausencia de dolor (EVA: 0), signos radiológicos de consolidación (Figura 4) y unos excelentes resultados funcionales con una puntuación en la escala DASH de 10,92 y de 90 puntos en la Mayo Wrist Score. La paciente ha reanudado su actividad laboral sin complicaciones. 

DISCUSIÓN

La fractura de radio distal es considerada la fractura más frecuente del miembro superior, constituyendo el 75% de todas las fracturas que asientan sobre el antebrazo, y ocupando entre un 10 y un 25% del global de fracturas, con una incidencia de 1:10000 habitantes (1-2). De todas las fracturas de radio distal, el 90% corresponden a fractura de Colles (fractura extraarticular metafisaria con acortamiento radial y desplazamiento dorsal del fragmento distal), pero existen otras variantes con menor incidencia: Goyrand-Smith (fractura extraarticular con desplazamiento volar del fragmento distal), Rhea-Barton (fractura parcelar del radio que se acompaña de luxación del carpo), Hutchinson o Chauffer (fractura estiloides radial) y Die-Punch (fractura por impactación del semilunar en su carilla articular en el radio). Este tipo de fracturas son más frecuentes en tres picos de edad: entre los 5 y 14 años (fracturas en rodete), en varones menores de 50 años (alta energía, fracturas intraarticulares) y mujeres mayores de 40 años (baja energía, osteoporosis, extraarticulares) (3).

Para la clasificación de estas fracturas se dispone de multitud de clasificaciones, encontrando entre las mismas poca reproducibilidad inter e intra-observador y sin englobar implicaciones en el tratamiento, por lo que ninguna ha ganado la suficiente popularidad como para usarse de manera sistemática.

Los objetivos terapéuticos en una fractura de radio distal son la reducción anatómica articular y la restauración de los ejes metafisoepifisarios distales del radio buscando obtener una reducción satisfactoria con un resultado anatómico. La principal decisión que hay que tomar ante estas lesiones es la necesidad o no de tratamiento quirúrgico. En la valoración inicial es indispensable tener en cuenta la edad, dominancia de mano, ocupación, nivel de actividad física y estado general del paciente.

Dentro de las opciones terapéuticas quirúrgicas, tenemos la reducción cerrada con fijación percutánea con agujas de Kirschner, la utilización de dispositivos de fijación externa y la reducción abierta y fijación interna con placas por vía dorsal o volar.

Con cierta frecuencia, estas lesiones pueden asociar diversas complicaciones como artrosis postraumática, síndrome de dolor regional complejo, rigidez articular, consolidación viciosa o problemas en la articulación radio-cubital distal (4). Sin embargo, la aparición de retardos en la consolidación o pseudoartrosis es francamente rara (5-7), por lo que los esfuerzos terapéuticos en estas fracturas suelen dirigirse a mantener una adecuada altura radial y reducción para restaurar la movilidad lo mejor y antes posible.

Definimos pseudoartrosis tras una fractura de Colles, a aquella ausencia de consolidación tras 6 meses de la fractura (8). Es una complicación de baja frecuencia por asentar en una región de hueso esponjoso muy bien vascularizado, con una capacidad consolidativa alta, pero existen ciertos factores de riesgo que pueden incrementar su incidencia (fractura abierta, alta conminución, infección, estabilización fractuaria precaria, fractura de cúbito o inestabilidad RCD, osteoporosis severa, utilización de fijación externa, hábitos tóxicos, interposición de partes blandas) (9). Dentro de todos los factores predisponentes detallados, en la literatura, esta pseudoartrosis de radio distal, se reporta con mayor frecuencia como resultado del empleo de dispositivos de fijación externa, sobre todo en sujetos jóvenes con fracturas de alto impacto. Esta baja incidencia, determina una experiencia limitada en el manejo de esta complicación, lo que hace difícil conocer su incidencia real y sus factores predisponentes y dificulta la existencia de consenso sobre el mejor tratamiento de estos casos (10).

La falta de unión a nivel distal del radio trae inevitablemente una pérdida de la relación anatómica de la articulación de la muñeca. Cuando la pseudoartrosis se deja evolucionar,  la mano se incurva, se desvía progresivamente en valgo y adquiere una apariencia descrita por algunos autores como deformidad en «Z» (11). La disminución del movimiento trae irremediablemente una creciente limitación funcional con pérdida de la fuerza de prensión. Si esta complicación no se soluciona de forma precoz, pronto aparecen adherencias capsulares tanto en muñeca como en las articulaciones metacarpofalángicas y en los dedos, lo que dificultará el ulterior tratamiento y restauración de la óptima función articular.

Independientemente de la causa de la pseudoartrosis, el tratamiento conservador puede ser una opción en pacientes con baja demanda funcional, donde los síntomas se controlen con una inmovilización con ortesis o férula. En el resto de pacientes, se deberá recurrir al tratamiento quirúrgico (12), siendo de elección en este caso la reducción abierta con decorticación del foco de fractura, aporte de injerto óseo y fijación interna estable de la fractura con placa bloqueada por vía volar (13-15). Mantener una adecuada integridad radio-carpiana permite generalmente un balance articular funcional (al menos 30º extensión, 30º flexión y 30 kg de fuerza de presa).

En aquellos casos de gran complejidad donde fracase el tratamiento con técnicas de injerto y osteosíntesis, la artrodesis total de  muñeca es una técnica de rescate que puede conseguir resultados funcionales aceptables, ya que nos permite obtener una muñeca estable, indolora y por tanto funcional.

CONCLUSIÓN

La pseudoartrosis de radio distal presenta una baja incidencia en las fracturas de muñeca tratadas de forma conservadora, pero ante su aparición, la decorticación ósea asociada al autoinjerto óseo y fijación con placa de radio distal por vía volar, es una técnica electiva y que aporta buenos resultados funcionales.

pseudoartrosis-Radio-Distal

BIBLIOGRAFÍA

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  13. Mithani SK, Srinivasan RC, Kamal R, Richard MJ, Leversedge FJ, Ruch DS. Salvage of distal radius nonunion with a dorsal spanning distraction plate. J Hand Surg Am 2014;39:981–4.
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