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Actualización en el diagnóstico y manejo de la microhematuria

Actualización en el diagnóstico y manejo de la microhematuria

El hallazgo de hematíes en una tira reactiva de orina es muy frecuente en la práctica clínica diaria.  En ocasiones pueda ser una patología menos grave secundaría a múltiples etiologías pero a pesar de ello este hallazgo genera una gran cantidad de interconsultas…

Isabel Félez Justes. Licenciada en Medicina

Hospital San Jorge Huesca

Paula Munguía Navarro. Grado en Medicina

Daniel Andrés García. Licenciado en Medicina

Diana Marquina Martínez. Licenciada en Medicina

Jara Altemir Trallero Licenciada en Medicina

Raquel Pelay Cacho. Licenciada en Medicina

Resumen:

El hallazgo de hematíes en una tira reactiva de orina es muy frecuente en la práctica clínica diaria.  En ocasiones pueda ser una patología menos grave secundaría a múltiples etiologías pero a pesar de ello este hallazgo genera una gran cantidad de interconsultas y dudas con respecto al diagnóstico y procedimientos de actuación. En otras ocasiones se puede tratarse  de una patología más grave. Es importante corroborar que se trata de una verdadera microhematuria y una vez verificada, su orientación a la consulta de nefrología o urología y con ello, las actuaciones necesarias. En muchas ocasiones la microhematuria es un hallazgo casual  en estudios rutinarios solicitados por otros motivos no relacionados con la sospecha de patología renal o  de la vía urinaria.

La prevalencia de la microhematuria oscila entre un 0,18 a un 16% de la población y conforme aumenta la edad de también la incidencia de aparición. Las diferencias tan importantes halladas  en la prevalencia depende de las diferentes series estudiadas. La microhematuria puede ser de origen nefrológico u urológico. Dentro de las causas nefrológicas las afecciones glomerulares es decir, la afectación de la barrera de filtración glomerular son las patologías  más frecuentes (glomerulonefritis o también vasculitis sistémicas con afectación a nivel glomerular). Estas patologías serán valoradas por nefrología.

Entre las causas renales de origen no glomerular se encontraría la patología de vías urinaria con neoplasias tanto a nivel renal como de la vía urinaria, litiasis, enfermedades quísticas, defectos metabólicos como hiperuricosuria o hipercalciuria o necrosis papilar. Será el urólogo el especialista que realice el abordaje de estas patologías. En muchas ocasiones no es fácil diferenciar el origen de la microhematuria generando consultas innecesarias, con carga asistencial y retraso tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Esto puede generar consecuencias nocivas para el paciente.

Palabras clave: diagnóstico, actualización, microhematuria

Abstract:

The finding of red blood cells in a urine test strip is very common in daily clinical practice. Sometimes it may be a less serious pathology secondary to multiple etiologies but in spite of this this finding generates a lot of interconsultations and doubts regarding the diagnosis and procedures of action. On other occasions it may be a more serious pathology. It is important to confirm that it is a true microhematuria and once its orientation to the consultation of nephrology or urology has been verified and with it, the necessary actions. On many occasions, microhematuria is a casual finding in routine studies requested for other reasons unrelated to the suspicion of urinary tract pathology.

The prevalence of microhematuria ranges from 0.18 to 16% of the population and as the age of the population increases the incidence of onset. The important differences found in the prevalence depend on the different series studied. The microhematuria can be of nephrological or urological origin. Among the nephrological causes, glomerular conditions, that is, the affectation of the glomerular filtration barrier is the most frequent pathologies (glomerulonephritis or also systemic vasculitis with involvement at the glomerular level). These pathologies will be assessed by nephrology.

Among the renal causes of non-glomerular origin would be the pathology of the urinary tract with neoplasms both at the renal and urinary tract levels, lithiasis, cystic diseases, metabolic defects such as hyperuricosuria or hypercalciuria or papillary necrosis. The urologist will be the specialist who addresses these pathologies. In many cases it is not easy to distinguish the origin of the microhematuria generating unnecessary consultations with care burden and delay in both diagnosis and treatment generating harmful consequences for the patient.

Key words: diagnosis, update, microhematuria

Introducción: Con el término microhematuria se define la presencia anormal en orina de hematíes. Los hematíes no deben estar presentes en la orina debido a la barrera de filtración glomerular hace de “escudo” y por su disposición y composición no permite que los hematíes se presenten en la orina. En determinadas circunstancias, muchas de ellas patológicas, los hematíes aparecen en la orina. La presencia de hematíes en la orina según el número de pueden clasificarse en:

Hematuria macroscópica: es definida como la presencia de sangre en la orina a simple vista, la orina es de color  o coloración rojiza.

Hematuria microscópica o microhematuria: definida por la presencia de >3-5 hematíes por campo de gran aumento en una muestra simple de orina. La muestra de orina debe ser fresca y previo a su observación en el microscopio debemos haber centrifugado la muestra a una velocidad de 3000 rpm durante un tiempo de 5 minutos. Es importante que la muestra se procese de forma correcta para su interpretación.  A continuación abordaremos el diagnóstico y manejo de la microhematuria  desde el punto de vista urológico o nefrológico con enfoques muy diferentes. En primer lugar abordaremos el diagnóstico certero de microhematuria que como veremos a continuación debe cumplir una serie de requisitos.

Diagnóstico de certeza de microhematuria:

Ante el hallazgo en una tira reactiva de orina positiva para sangre debemos corroborar el correcto diagnóstico de microhematuria, diagnóstico que en ocasiones no es sencillo de interpretar. Para un diagnóstico certeza de microhematuria es necesario la presencia de 3 sedimentos positivos repetidos durante 3 semanas consecutivas. Si sólo uno de los tres es positivo no es diagnóstico de microhematuria y deberían descartarse otras causas.

Si dos o tres son positivos  deberemos descartar otras causas de hematuria antes de iniciar un estudio completo entre las que más frecuentemente  se encuentran:

·         Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

·         Ejercicio físico intenso en los días previos a la realización del sedimento.

·         Menstruación o sangrado vaginal

·         Infecciones  de origen viral

·         Uso de anticoagulantes orales

·         Traumatismos diversos

·         Sustancias que tiñen la orina como fármacos, metales, enfermedades de depósito, frutos rojos, etc

·         Procedimientos urológicos recientes en los que haya podido sangrar la vía urinaria.

Si la microhematuría es consecuencia de alguna de estas  circunstancias deberemos realizar tratamiento etiológico de las mismas y después de haberlo realizado corroborar si persiste la microhematuria o ha desaparecido después del  tratamiento.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA MICROHEMATURIA:

A continuación se expondrán las dos principales causas de microhematuria que puede ser de causa  o con sospecha urológica o con sospecha de causa nefrológica 

Microhematuria con sospecha de causa urológica

Si el paciente presenta factores de riesgo para desarrollo de un tumor urotelial (VER TABLA 1) se debe remitir al paciente a la consulta de urología de forma preferente. Es recomendable que previo a  la remisión soliciten y se  hagan las siguientes pruebas  entre las que se encuentran : un urocultivo (para descartar ITU), radiografía de abdomen simple (para visualizar presencia de litiasis radioopacas), ecografía abdominal completa que incluye ecografía renal y vías urinarias,  y citologías (se realizan un total de 3) urinarias para descartar malignidad asociada a tumor urotelial.  Si no presenta factores de riesgo de tumor urotelial, al mismo tiempo que se deriva a la consulta de nefrología se derivará de forma no preferente a la consulta de urología con la misma batería de pruebas. La presencia de factores de riesgo de para tumor urotelial caracteriza  la derivación, que se hará en estos casos de forma preferente.

Ante los resultados de las pruebas solicitadas:

1.     Si la radiografía de abdomen muestra patología litiásica realizaremos tratamiento etiológico  aunque esto no excluye la realización del resto de pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico.

2.     Si la ecografía muestra hallazgos de tumor vesical se realizará intervención quirúrgica programada con resección del tumor urotelial y tratamiento quimioterápico si procede.

3.     Si la ecografía es normal u ofrece dudas y además el paciente tiene factores de riesgo de tumor urotelial realizaremos para completar el estudio cistoscopia y Tomografía Axial Computarizada (TAC) que nos ayudarán a descartar que se trate de patología tumoral.

4.     Si la ecografía es normal, no tiene factores de riesgo de tumor urotelial y se ha descartado que la microhematuria sea de origen nefrológico (ver a continuación microhematuria de origen nefrológico) de forma individualizada, se podrá valorar la realización de un TAC o Urografía IntraVenosa (UIV) para completar el estudio. Si ambas pruebas son normales realizaremos un seguimiento anual durante 2 años y si ambos son negativos, se procederá al alta.

5.     Si las citologías son positivas para tumor urotelial está indicado realizar biopsias vesicales múltiples y según resultado anatomopatológico o de sospecha se  ampliará el  estudio con TAC y/o UIV.

Microhematuria con sospecha de causa nefrológica:

Si el paciente presenta además de microhematuria alguno de los siguientes signos o síntomas el enfoque se realizará para descartar microhematuria de origen nefrológico. Si además  presenta factores de riesgo de tumor urotelial debe ser remitido además de nefrología igualmente a urología para descartar patología neoplásica.  Orientan a microhematuria nefrólógica la presencia de:·

Alteración del sedimento urinario con cociente albuminuria/creatinuria >30 mg/g·

Función renal alterada con aumento de los productos del metabolismos nitrogenado como urea, creatinina y disminución del Filtrado Glomerular estimado FGe < 60 ml/min·

Presencia de hematíes dismórficos en orina es decir, hematíes que al pasar de forma patológica a través de la barrera de filtración glomerular y discurrir posteriormente por la via urinaria alteran su forma  y se denominan así. Estos hematíes perderán su forma esférica original.

Los hematíes dismórficos en orina son sugestivos de patología glomerular si están en una proporción mayor del 30% del total de hematíes visualizados al microscopio.·

Hipertensión Arterial (HTA) de reciente diagnóstico o aparición no estando presente antes de los hallazgos de microhematuria.Ante la sospecha de microhematuria de origen nefrológico se debe solicitar ecografía renal para valorar tamaño y ecoestructura renal, analítica completa con hemograma y bioquímica y con orina de 24 horas para cuantificar la proteinuria en orina en gramos/24 horas, sedimento de orina con morfología eritrocitaría. Si hay  sospecha de enfermedad sistémica con afectación renal,  un perfil analítico con autoinmunidad.

En la tabla 2 (VER TABLA 2 ) se especifica el perfil básico de autoinmunidad, este será el perfil de estudio de inicio que posteriormente y según los hallazgos, se podrá ampliarLa evaluación de la microhematuria +/- proteinuria será realizada por el nefrólogo que en función de los resultados de autoinmunidad o sospecha diagnóstica indicará la necesidad de realizar una biopsia renal para el diagnóstico de certeza.

¿Qué hacemos con la microhematuria que no logramos un diagnóstico de certeza?

 Hasta en un 10 % de los casos podemos encontrarnos que la microhematuria no muestra enfermedad significativa de origen nefrológico ni urológico y no podemos dar un diagnóstico de certeza.  La actitud a seguir en estos pacientes es la realización de un sedimento de orina una vez al año durante los 2 años siguientes al inicio del primer estudio que se realizó. Si los resultados son negativos, no presentan mayor  riesgo de malignidad si lo comparamos con el de la población general y se procederá al alta.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE TUMOR UROTELIAL.

Antecedente de tabaquismo (actual o pasado) Antecedentes de esquistosomiasis u otras cistitis crónicas
Antecedentes de enfermedad urológica Radioterapia pelviana
Hematuria macroscópica Citologías sospechosas
Antecedente de exposición a químicos Clínica miccional irritativa
Exposición a ciclofosfamida o pioglitazona Edad mayor de 40 años

TABLA 2. PERFIL ANALÍTICO BÁSICO DE AUTOINMUNIDAD EN EL ESTUDIO DE MICROHEMATURIA DE ORIGEN NEFROLÓGICO

Ac Anti Nucleares. ANAs SEROLOGÍAS VHC, VIH Y VHB
Complemento C3 y C4 Ac anti-DNA
Inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) c-ANCA y p-ANCA

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