La importancia de la alimentación en la enfermedad renal crónica

La importancia de la alimentación en la enfermedad renal crónica

Adecuar la alimentación no sólo es una recomendación saludable en la Enfermedad Renal Crónica (ERC) y en otras patologías, sino que junto con los fármacos es una parte fundamental del tratamiento.

Isabel Félez Justes. Licenciada en Medicina

 Hospital San Jorge Huesca

 Paula Munguía Navarro. Grado en Medicina

Daniel Andrés García. Licenciado en Medicina

Diana Marquina Martínez. Licenciada en Medicina

Jara Altemir Trallero Licenciada en Medicina

Raquel Pelay Cacho. Licenciada en Medicina

Palabras clave: Enfermedad Renal Crónica, dieta, recomendaciones.

Resumen:

Adecuar la alimentación no sólo es una recomendación saludable en la Enfermedad Renal Crónica (ERC) y en otras patologías, sino que junto con los fármacos es una parte fundamental del tratamiento. Desde el momento de diagnóstico de la ERC y en función de la presencia de otras patologías muy frecuentes en estos pacientes  como la Hipertensión Arterial (HTA) y la Diabetes Mellitus (DM) entre otras, deberemos adaptar o adecuar nuestro consumo de alimentos.

La alimentación en la ERC debe ser variada para evitar la monotonía, equilibrada y adaptada a la enfermedad de base y al grado de ERC en el que nos encontremos. Cuando la ERC se encuentra en la última de sus etapas denominada Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA)  (pérdida global de la función renal por encima del 70%), presenta una serie de constantes biológicas alteradas como son: el acúmulo de  urea en sangre, elevación de creatinina y ácido úrico, disminución de la diuresis y retención hídrica, disminución de la excreción a nivel renal de iones como sodio, potasio, y fósforo que conducen a una acúmulo en sangre con consecuencias a nivel clínico.

Estas constantes se pueden modificar mediante cambios dietéticos adecuados y asesorados por nefrólogos, enfermería especializada o nutricionistas dentro del marco de un equipo multidisciplinar. Los factores dietéticos pueden tener un efecto sobre la progresión de la ERC y también sobre las complicaciones  propias, ya que la propia ERC además, también exacerba el riesgo de desnutrición en estos pacientes. Dependiendo del estadio de ERC  deberemos prestar especial atención a la ingesta de proteínas, calcio, fósforo, potasio y sodio e ingesta de  hídrica. Una intervención dietética temprana y adecuada puede retrasar y enlentecer la progresión de la ERC. En el siguiente artículo se aborda las consideraciones generales  a tener en cuenta con cada uno de ellos.

Abstract:

Adapting food is not only a healthy recommendation in Chronic Kidney Disease (CKD) and other pathologies, but together with drugs is an essential part of the treatment. From the moment of diagnosis of CKD and depending on the presence of other very frequent pathologies in these patients such as Arterial Hypertension (HT) and Diabetes Mellitus (DM) among others, we must adapt or adapt our food consumption.

The diet in CKD must be varied to avoid monotony, balanced and adapted to the underlying disease and the degree of CKD in which we find ourselves. When CKD is in the last of its stages called Advanced Chronic Kidney Disease (CKD) (overall loss of renal function above 70%), it presents a series of altered biological constants such as: the accumulation of blood urea, Elevation of creatinine and uric acid, decrease in diuresis and water retention, decrease in renal excretion of ions such as sodium, potassium, and phosphorus that lead to a blood accumulation with clinical consequences.

These constants can be modified through appropriate dietary changes and advised by nephrologists, skilled nurses or nutritionists within the framework of a multidisciplinary team. Dietary factors can have an effect on the progression of CKD and also on the complications themselves, since CKD itself also exacerbates the risk of malnutrition in these patients. Depending on the stage of CKD we should pay special attention to the intake of protein, calcium, phosphorus, potassium and sodium and water intake. An early and adequate dietary intervention can delay and slow the progression of CKD. The following article discusses the general considerations to take into account with each of them.

Key words: Chronic Kidney Disease, dietary, recommendations

Introducción:

Conforme avanza la Enfermedad Renal Crónica (ERC) se van perdiendo de forma progresiva las funciones del riñón entre las que principalmente se encuentran: la eliminación de los productos de desecho del metabolismo nitrogenado como urea y creatinina, la regulación del equilibrio ácido-base e iones, función hormonal y regulación del volumen y de la natremia. En estos pacientes debido a la pérdida de estas funciones, una nutrición no adecuada puede  generar una sobrecarga de sodio y volumen, fósforo, potasio, y acumulación de metabolitos potencialmente tóxicos entre los que se encuentra la urea.

Los factores dietéticos pueden tener un efecto sobre la progresión de la ERC y también sobre las complicaciones  propias, ya que la propia ERC además también exacerba el riesgo de desnutrición. La evaluación en la nutrición en la ERC debe ser individualizada atendiendo a las comorbilidades y patologías de base de los pacientes.

Entre las patologías comunes que suelen presentar destacan: HTA, DM o Insuficiencia Cardiaca (IC). Aunque en líneas generales  se recomienda  una dieta saludable baja en sal, rica en frutas y verduras, legumbres y sin exceso de proteínas, la dieta debe modificarse según los valores de laboratorio específicos que tenga cada paciente. No en todos los pacientes  se van a producir ni las mismas alteraciones ni al mismo ritmo habiendo una variabilidad interindividual. En este ajuste destacan iones como  el fósforo y el potasio que son los  que, con más frecuencia, se acumulan debido a la falta de eliminación por a nivel renal por el deterioro  función de la función. A continuación se describirán la ingesta de los principales nutrientes a regular dependiendo del grado de ERC que presente.

Ingesta calórica :

Se  recomienda una ingesta calórica diaria en torno a 30-35 kcal/día. Estas necesidades podrán variar dependiendo del paciente y sus patologías de base, la actividad física  que realice, si es hombre o mujer y la etapa de desarrollo en el que se encuentre. Estas premisas harán que se ajusten las calorías.

El Índice de Masa Corporal   (IMC) elevado y el acúmulo de grasa o adiposidad a nivel central (medida de la cintura abdominal) son factores de riesgo independientes de mortalidad tanto para los eventos cardiovasculares como para la ERC. La obesidad es un factor precipitante del deterioro de la función renal porque produce  hiperfiltración renal que  mantenida a lo largo del tiempo  es deletérea y produce insuficiencia renal. Tanto para la ERC como para prevención y tratamiento del riesgo cardiovascular es muy importante el normopeso y evitar o tratar la obesidad.

Ingesta de sal:

La ingesta de sal varía según las características clínicas de cada paciente y sobre todo de las comorbilidades vasculares. Si el paciente es hipertenso se aconseja una ingesta diaria inferior a 2 gramos al día de sodio es decir, < 5 gramos al día de NaCl y si el paciente no es hipertenso la restricción en torno a 2,3 gramos al día de sodio es decir o  5,75  gramos al día de NaCl. Cabe recordar que un porcentaje muy elevado de pacientes con ERC son HTA ya que el riñón es el principal órgano regulador de la Presión Arterial (PA) y que la HTA mal controlada a la larga deteriora la función renal.

Una restricción de sal es coherente y los beneficios con la restricción de sal son una PA más baja, disminución del riesgo cardiovascular y poder enlentecer la progresión de la ERC. Especialmente interesante es la restricción de sal en las enfermedades proteinúricas por su efecto sinérgico con los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs) o Antagonista de los Receptores de Angiotensina II ( ARA II)  para reducir la proteinuria con la inhibición del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRRA).

Ingesta de grasa:

La ingesta diaria de grasa debe ser menor al 30% de la ingesta de calorías diaria y de éstas menos del 10% debe ser saturadas.

Ingesta de hidratos de carbono:

Ingesta en torno a 30-50 % de las calorías de la ingesta. En caso de pacientes diabéticos la dieta se adecuará a las circustancias clínicas del paciente y se recomienda los hidratos de carbono complejos (de absorción lenta)  como arroz y pasta frente a los simples como azúcar o chocolates (de absorción rápida). Éstos últimos favorecen el aumento de colesterol y obesidad.

Ingesta proteica:

La ingesta diaria de proteínas en los pacientes con ERC debe ser de 0,8 g/d llegando a 0,6 g/dia en Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), en torno a Filtrado Glomerular<20 ml/min (FG), pero sin disminuir por debajo de esta cifra.  En los estudios publicados en cuanto a la ingesta proteica los resultados han sido inconsistentes, pero el balance de la evidencia sugiere un beneficio en la restricción moderada de proteínas en la dieta de los pacientes con ERC.

Una dieta en los pacientes con ERC con control en la ingesta proteica puede retrasar la progresión de la enfermedad, disminuir la ingesta de fósforo y la producción endógena de ácido y de toxinas urémicas. Dentro de las fuentes de proteínas, las de origen vegetal son una propuesta atractiva y beneficiosa por su menor contenido en fósforo. Es aconsejable para los pacientes que siguen restricciones proteicas la evaluación nutricional cada 3 o 6 meses. En estas revisiones se asegurará la correcta ingesta calórica, seguimiento del peso corporal y parámetros como albúmina sérica y pre albúmina y antropométricos como pliegue cutáneo o circunferencia del brazo. Todos estos pasos están encaminados a evitar la desnutrición proteica que se ha relacionado con mayor inflamación y mortalidad. Se recomienda que las proteínas ingeridas en la dieta sean de alto valor biológico  (que son de origen animal) y contengan un elevado porcentaje de aminoácidos esenciales.

Se debe evitar la acidosis metabólica que favorece la descomposición de la proteína del músculo esquelético. Además una dieta baja en proteínas puede prevenir la acidosis metabólica que es una complicación frecuente en la ERC especialmente en la ERCA. En los pacientes con síndrome nefrótico no se aconsejan las dietas con restricción proteica ya que la seguridad en este tipo de casos es incierta y no ha sido probada mediante estudios científicos avalados.

 Ingesta de fibra:

Se recomienda una ingesta de fibra diaria con un mínimo de 5 a 38 gramos al día lo que es similar a la población general sin ERC. La fibra ha demostrado efectos protectores para las Enfermedades Cardio Vasculares (ECV) por tanto extrapolando los resultados a los pacientes con ERC se deben adoptar estrategias para fomentar el consumo. Una fuente importante de fibra se encuentra en frutas y verduras pero que debido a su mayor contenido en potasio los pacientes con ERCA se restringe su consumo por lo que estos pacientes pueden tener limitada su ingesta de fibra no en otras etapas de la ERC.

Ingesta de fósforo:

La ingesta diaria de fósforo no debe exceder los 0,8-1 gramo /día incluso si los valores de fósforo en la analítica son normales. En líneas generales  recomienda una ingesta de fósforo de 800 mg al día. Los niveles elevados de fósforo contribuyen de forma muy negativa a la calcificación vascular y aumento del Riesgo Cardio Vascular (RCV)  tanto en población general como en ERC. Los mecanismos subyacentes de aumento del RCV son debidos a la calcificación, rigidez arterial y al aumento del Fibroblastic Grow Factor 23 o FGF-23 implicado en el mayor riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) y mortalidad cardiovascular independientemente de los FRV y la función renal.La carga de fosfato en la dieta está relacionada con el contenido de proteínas de la misma.

En los alimentos se encuentran dos tipos de fosforo: el fósforo orgánico y el fósforo inorgánico. El fósforo orgánico debe hidrolizarse enzimáticamente en el intestino previo a su absorción por lo que ésta es más retardada. El fósforo inorgánico se encuentra en los alimentos procesados y en los aditivos. El fósforo inorgánico tiene una biodisponibilidad mucha más elevada que el orgánico y es fácilmente absorbible, por lo que deben evitarse todos los alimentos procesados a los que se les han añadido conservantes, los alimentos manufacturados y precocinados. La ingesta de proteínas de origen vegetal puede ayudar al control de la carga de fósforo en la dieta ya que tienen la biodisponibilidad de fósforo más baja aunque su valor biológico es menor que las de origen animal.

Ingesta de potasio:

La ingesta de potasio debe regirse por los niveles de potasio sérico y si la concentración es normal no debemos hacer restricciones. Se define hiperpotasemia un nivel plamático de K > 5 mEq/l. El potasio sérico no suele aumentar en sangre hasta que el FG no está por debajo de 30 ml/min (FGe< 30 ml/min). Se recomienda una ingesta de potasio entre 2 y 4 gramos al día ( 50-100 mEq/d) para pacientes ERC estadio 3  es decir FGe entre 30-59 ml/min y 30-50 mEq/d en ERC 4  aunque las recomendaciones dietéticas de potasio deben adaptarse individualmente según los niveles de FGe y los niveles séricos de potasio. En los pacientes con ERC no hay ensayos controlados que evalúen el efecto del potasio en la dieta. Fármacos ahorradores de potasio como espironolactona o amiloride que en ocasiones pueden usarse como antihpertensivo o diurético pueden aumentar los niveles de potasio al igual que los IECA o ARA  II. Si ajustada la dosis de estos fármacos y realizada las restricciones dietéticas correspondientes  los niveles de potasio continúan elevados, es necesario el uso de resinas de intercambio iónico como poliestireno sulfato cálcico.

El mayor contenido de potasio en los alimentos se encuentran en las frutas y las verduras y dentro de estas podemos diferenciar entre alto, bajo y medio contenido en potasio limitando o no su ingesta.  Los pacientes con ERC en sus fases más avanzadas reciben recomendaciones dietéticas en cuanto al contenido en potasio de los alimentos especialmente de frutas y verduras con tablas sencillas y de fácil interpretación que pueden ayudar para planificar su ingesta alimenticia diaria.  También técnicas de cocina como la doble cocción o el remojo de las verduras para ayudar a eliminar su contenido en potasio. No consumir “sales dietéticas” ya que eliminan el sodio de la sal y tiene un elevado contenido en potasio aumentando sus niveles.

Ingesta de calcio:

La ingesta de calcio diaria es  entre 1000 a 1500 mg al día. Este aporte debe ser el recibido tanto a partir de la dieta como de algunos fármacos quelantes del fósforo (fármacos que se ligan con el fósforo en el intestino y disminuyen su absorción) que contienen calcio. Con la suplementación de calcio se suprimen o inhiben los niveles de hormona Paratiroidea (PTH) que están aumentados en la ERC por el Hiperparatiroidismo Secundario (HPTH); pero esto también puede aumentar calcificación vascular por el aumento del producto calcio-fósforo, ya que el fósforo tiende a estar elevado por su disminución en la enfermedad renal crónica especialmente a partir del Estadio 3. Los pacientes con ERC especialmente en fases avanzadas deben evitar los alimentos o lácteos enriquecidos en calcio.

Conclusiones:

En pacientes con tasa de Filtrado Glomerular normal es decir (FG) >60 ml/min no deben seguir ninguna restricción dietética salvo que presenten otras patologías como DM o HTA. La dieta “optima” para pacientes con ERC varía según la tasa de FG y la presencia de otras comorbilidades asociadas. Una intervención dietética temprana y adecuada puede retrasar y enlentecer la progresión de la ERC. Un equipo multidisciplinar con nefrólogos implicados y nutricionistas experimentados es clave para el éxito de la dieta en la ERC.

Bibliografía:

1. Bernhard J, Beaufrère B, Laville M, Fouque D. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1249.
2. Saran R, Padilla RL, Gillespie BW, et al. A Randomized Crossover Trial of Dietary Sodium Restriction in Stage 3-4 CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:399.
3. K/DOQI Nutrition in Chronic Renal Failure Guidelines, 2000. Dietary Energy Intake (DEI) for Nondialyzed Patients. https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/kdoqi2000nutritiongl.pdf
4. Spiegel DM, Brady K. Calcium balance in normal individuals and in patients with chronic kidney disease on low- and high-calcium diets. Kidney Int 2012; 81:1116.
5. Gonzalez-Parra E, Tuñón J, Egido J, Ortiz A. Phosphate: a stealthier killer than previously thought? Cardiovasc Pathol 2012; 21:372.
6. Krishnamurthy VM, Wei G, Baird BC, et al. High dietary fiber intake is associated with decreased inflammation and all-cause mortality in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2012; 81:300.