Revisión del acceso vascular en el tratamiento renal sustitutivo mediante hemodiálisis crónica

Revisión del acceso vascular en el tratamiento renal sustitutivo mediante hemodiálisis crónica

Isabel Félez Justes. Licenciada en Medicina

Hospital San Jorge Huesca

Paula Munguía Navarro. Grado en Medicina

Daniel Andrés García. Licenciado en Medicina

Diana Marquina Martínez. Licenciada en Medicina

Jara Altemir Trallero Licenciada en Medicina

Raquel Pelay Cacho. Licenciada en Medicina

Palabras clave: hemodiálisis, acceso vascular, tratamiento renal sustitutivo.

Resumen:

El éxito en el Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS) mediante Hemodiálisis (HD) es sin duda la disposición de un buen Acceso Vascular (AV). El disponer de un buen AV es esencial para la calidad del TRS mediante HD y es directamente proporcional a la calidad de vida, supervivencia de la técnica y morbimortalidad de los pacientes. Las decisiones para la elección de un AV para HD no son sencillas. Debe prevalecer el proporcionar un AV funcionante en el menor tiempo posible, que esté exento o con el menor número de complicaciones tanto durante su creación como durante su uso, que sea de larga duración y sin olvidar tener presentes las preferencias del paciente. Todo este conjunto de premisas son sin duda difíciles de que se cumplan. La toma de decisiones en relación a la elección del AV son complejas y deben individualizarse. La creación de equipos multidisciplinares es clave para la gestión y manejo del AV. Estos equipos idealmente deberían estar formados por todos los profesionales responsables del AV del enfermo renal. Entre los profesionales que deben conformar este equipo multidisciplinar se encuentran nefrólogos (que será el principal responsable), cirujanos vasculares, radiólogos con experiencia en intervencionismo vascular y enfermería de HD. En este documento revisaremos y describiremos los tres tipos de AV para HD crónica que son: FAVI que puede ser nativa o con colocación de prótesis (protésica) y los catéteres permanentes. Éstos deben ser salvo excepciones una opción situada en un segundo escalón frente a las FAVi. Aunque salvo contraindicación, el AV idóneo para HD es la FAVi, debido al cambio de perfil del paciente que presenta elevada comorbilidad vascular (Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, dislipemia, arteriopatía periférica…) el número de catéteres ha aumentado en los últimos años.

Abstract:

The success in Renal Replacement Treatment (TRS) by Hemodialysis (HD) is undoubtedly the provision of good Vascular Access (AV). Having a good VA is essential for the quality of TRS through HD and is directly proportional to the quality of life, survival of the technique and morbidity and mortality of patients. The decisions for choosing an AV for HD are not simple. It must prevail to provide a functioning VA in the shortest possible time, which is exempt or with the least number of complications both during its creation and during its use, which is long lasting and without forgetting to keep in mind the patient’s preferences. All this set of premises are undoubtedly difficult to be fulfilled. The decision making regarding the choice of the AV are complex and must be individualized. The creation of multidisciplinary teams is key to the management and management of the AV. These teams should ideally be made up of all the professionals responsible for the VA of the renal patient. Among the professionals who should make up this multidisciplinary team are nephrologists (who will be the main responsible), vascular surgeons, radiologists with experience in vascular intervention and HD nursing. In this document we will review and describe the three types of AV for chronic HD that are: FAVI that can be native or with prosthetic (prosthetic) placement and permanent catheters. These should be exceptions except an option located in a second step against the FAVi. Although, except for contraindication, the ideal AV for HD is the AVF, due to the change in the patient’s profile that presents high vascular comorbidity (Arterial Hypertension, Diabetes Mellitus, dyslipidemia, peripheral arteriopathy …) the number of catheters has increased in recent years.

Key words: hemodialysis, vascular access, renal replacement therapy

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE PREVIA A LA REALIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR

La evaluación del paciente con Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) previamente a la realización del AV para HD es muy importante. Una selección correcta aumentará sin duda la probabilidad de un AV exitoso. Esta evaluación, que debe ser completa y detallada, recogerá entre otros ítems: historia médica general e historia nefrológica, un examen físico completo, evaluación de los FRCV del paciente que pudieran afectar negativamente y evidentemente, una evaluación vascular. Deberemos además evaluar la presencia de marcapasos, dispositivos intravasculares o antecedentes de catéteres venosos centrales o periféricos. Si el trasplante renal está programado para un breve periodo de tiempo también puede hacer cambiar nuestro enfoque futuro. La presencia de comorbilidad vascular con enfermedad vascular periférica o coronaria también puede ser decisiva a la hora de elección del AV así como enfermedad cardiaca congestiva o patología oncológica.

ELECCIÓN DEL TIPO DE ACCESO VASCULAR:

Cada uno de los AV tiene una serie de riesgos y beneficios. Existen una serie de diferencias entre ellos que sin duda influirán a la hora de planificar un AV futuro. Previos a su creación deberemos tener en cuenta una serie de factores como son: anatomía y árbol vascular del paciente, preservar otros posibles futuros accesos, que sea tanto de fácil creación como de fácil uso, el riesgo de fallo primario y el riesgo de complicaciones durante el periodo de funcionamiento. Una estrategia racional para la selección del acceso inicial para el paciente debe tener en cuenta no sólo las recomendaciones de las guías clínicas y los objetivos de rendimiento sino también la probabilidad de éxito y el beneficio esperado de un AV con respecto a otro. Tanto los pacientes que van a iniciar HD de forma programada como los que lo hacen de forma no programada o urgente deben ser evaluados para la creación de un AV definitivo. La toma de decisiones en relación a la elección del AV son complejas y deben individualizarse. Un equipo multidisciplinar formados por nefrólogos, enfermería formada en HD, radiólogos intervencionistas y cirujanos vasculares experimentados es clave tanto para el funcionamiento como para la viabilidad del AV. Aunque existe un acuerdo general de que el mejor AV para HD es la FAVI ésta no puede ser posible en todos los pacientes y en algunos no es la opción más adecuada. A continuación detallaremos en profundidad cada uno de los accesos vasculares.

FÍSTULA ARTERIO VENOSA INTERNA

La FAVi es el acceso vascular de elección para HD. Una FAVi es la unión o anastomosis entre una arteria y una vena y es considerado, salvo contraindicación, el AV idóneo para HD. La unión de una vena y una arteria permitirá con el tiempo la arterialización de la pared de la vena. Ésta se irá haciendo cada vez más gruesa y podrá tener el flujo y la dureza necesaria para ser puncionada y permitir realizar una HD adecuada. Esta arterialización tardará al menos entre 4 a 6 semanas dependiendo de circunstancias como el ejercicio o entrenamiento específico que haga el paciente en la extremidad de la FAVi. Dentro de las FAV tenemos dos tipos: la FAVi nativa y la FAV protésica. Previo a la realización de una FAVI tanto nativa como protésica se debe realizar una evaluación anatómica del paciente que incluye tanto el examen físico como el mapeo vascular mediante ecografía que nos mostrará las características del árbol venoso y arterial y aumentará las probabilidades de un AV exitoso. En vistas a preservar el árbol venoso se recomienda si se prevé que el paciente desarrollará Enfermedad Renal Crónica (ERC) en estadio terminal realizar las flebotomías en venas del dorso de la mano dominante. El árbol vascular arterial estará más o menos conservado dependiendo de la comorbilidad vascular del paciente es decir de la presencia de FRCV como Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Dislipemia o calcificación vascular. Las estrategias de preservación venosa consisten en evitar la venopunción en las venas del antebrazo y utilizar las del dorso de la mano. Aunque sin duda tienen un atractivo intuitivo se desconoce el resultado de estas estrategias en la clínica y en los resultados del AV.

¿Dónde realizar la FAVI?

La FAVi, si es posible, se realizará en el brazo no dominante del paciente lo que permitirá tener el brazo dominante libre durante el tratamiento. Esto permite a los pacientes realizar otras actividades durante el tratamiento de HD. Sin embargo el uso de vasos más óptimos para la creación tiene prioridad sobre la dominancia. Dependiendo del centro la evaluación se realiza de forma bilateral en ambas extremidades superiores y en otros centros la presencia de vasos óptimos en el brazo no dominante, el brazo dominante no se evalúa. En la práctica se recomienda comenzar distalmente al antebrazo en el brazo no dominante y desplazarse proximalmente Otros aspectos a tener en cuenta dados los antecedentes de los pacientes es la aparición de Síndrome de robo en los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio en los que se realiza un AV en el mismo lado de la extracción de arteria mamaria para el injerto coronario.

¿Cómo se realiza la evaluación vascular?

Antes de la realización de un FAVi es recomendable realizar una prueba de imagen y la ecografía es considerada la prueba de imagen de elección para la evaluación vascular previa. Se recomienda en casos seleccionados, potencialmente complejos, la toma y reserva de imágenes en caso de necesidad futura. Entre estos pacientes se encontrarían aquellos de edad avanzada, con AV previos fallidos, enfermedad vascular u obesidad.

Evaluación venosa: los problemas surgidos en la creación del acceso vascular van a ser más frecuentemente de índole venosa que arterial. Debido a la venopunción repetida, las venas de las extremidades superiores presentan traumatismos que se traducen en esclerosis, disminución del calibre y pérdida de elasticidad. Entre las características venosas que se deben evaluar es la extensión de la vena, el diámetro, la profundidad y capacidad de dilatación o distensibilidad. Una forma tradicional de evaluar la distensibilidad es la colocación de un manguito o torniquete y que posteriormente se pueda observar la ditatación de la vena aunque también ha sido usada la pletismografía. Con respecto al calibre venoso no hay un estándar recomendado pero si un umbral mínimo de 2,5 mm en el punto de anastomosis de la FAVi. Si el calibre es menor de 2 mm de diámetro la evaluación debe ser más exhaustiva por el riesgo de fallo primario.

Evaluación arterial: las exploraciones básicas que debemos realizar en la evaluación arterial van a ser valoración del pulso arterial, prueba de Allen y medida de la Presión Arterial (PA) diferencial.

Deben examinarse los 4 pulsos: radial, braquial cubital y axilar y ratificar su presencia. En caso de anomalías en la exploración deberemos realizar una ecografía Doppler.

Prueba de Allen recomendada para la evaluación de la circulación arterial. Al comprimir la arteria radial y cubital y observaremos un cambio en la coloración de la mano. Si descomprimimos de forma intermitente la arteria radial y cubital comprobaremos que la mano vuelve a su coloración porque una u otra arteria es capaz de mantener la circulación de la mano. Si la prueba de Allen es positiva, es decir no se evidencia mantenimiento de la circulación arterial se debe desestimar la arteria para la realización de un AV. Esta prueba puede ser apoyada con el uso de un pulsioxímetro en el dedo índice con la desaparición de la onda de pulso.

Presión Arterial diferencial: evaluaremos la PA las dos extremidades. Una diferencia < 10 mmHg puede considerarse normal, entre 10 a 20 mmHg se denomina marginal pero si es >20 mmHg es indicativo de estenosis que puede ser a diferentes niveles por encima del manguito como arteria braquial, humeral o axilar en el brazo con la PA más baja lo que nos llevará a ampliar el estudio con una prueba de imagen.

Con respecto al tamaño arterial la anatomía de la arteria es importante para garantizar un buen AV siendo la ecografía la prueba de imagen de primera elección. Un diámetro mínimo de 2 mm es la medida que se habitualmente utilizadas aunque las últimas Guías de la Sociedad de Cirugía Vascular del 2019 no respaldan un diámetro arteRial específico, 2 mm parece ser el diámetro arterial aceptado en adultos. Diámetros inferiores a <2 mm se debe evaluar de forma exaustiva su calidad previa a la cirugía.

El principal problema que nos encontramos hoy en día a la hora de planificar un AV es el envejecimiento de la población y la comorbilidad vascular como HTA y DM muy prevalente en los pacientes con ERC. Estos pacientes suelen presentar calcificaciones en las arterias que dificultan la creación de los AV y no sólo desde el punto de vista técnico sino también en la maduración del AV por falta de flujo.

Fistula arterio venosa interna nativa:

Como hemos referido la FAV es la anastomosis entre una arteria y una vena. Por orden de preferencia en cuanto a la localización tenemos: la FAV radiocefálica que consiste en la anastomosis de la arteria radial y la vena cefálica, la FAV húmerocefálica que es la anastomosis de la arteria humeral y la vena cefálica y la FAV humerobasílica que se encuentra más profunda y habitualmente requiere superficialización. Las guías European Best Renal Practice recomiendan este orden de ejecución siempre que sea posible ya que en muchas ocasiosnes la FAVi humero cefálica debido a un capital venoso insuficiente es la primera opción. En términos de complicaciones las FAVi nativas se asocian a un menor riesgo de complicaciones con respecto a las protésicas a largo plazo aunque no están exentas ya que pueden presentar estenosis y precisar angioplastia con dilatación tanto para iniciar su uso así como para mantener un buen flujo sanguíneo.

Fístula arterio venosa protésica:

En los AV protésicos o FAV protésica para su creación se interpone material protésico entre una arteria y una vena que sirve de unión entre ambos. El material habitualmente utilizado para estos injertos es el polifluoretileno expandido o también denominado ePTFE. No es el AV de elección que es la FAVi nativa pero dado que la población es cada vez más mayor, el aumento de la incidencia y de la prevalencia de la ERCA es una alternativa aceptada para evitar el uso de catéteres permanentes. Requiere de cirujanos vasculares experimentados en su realización.

Las FAV protésicas tienen más riesgo de complicaciones con respecto a las nativas y este contexto destaca un mayor riesgo de infección de la prótesis, de trombosis así como un mayor riesgo de Síndrome de Robo relacionado con la diálisis.

CATÉTERES VENOSOS CENTRALES.

Generalmente los catéteres son considerados como la forma de AV menos preferida. Con respecto a los metanálisis de los estudios publicados cabe destacar el sesgo de selección ya que los paciente portadores de catéteres venosos permanentes presentaban mayor comorbilidad por lo que no queda claro si los mejores resultados observados eran debidos al mejor estado de salud y por tanto tendrían un mejor un mejor pronóstico. Una parte muy importante para prolongar la vida del catéter es el correcto manejo por parte de enfermería tanto en la prevención de infecciones como en el de trombosis. Con respecto al tipo de catéter si la hemodiálisis se precipita por un proceso agudo inferior a una semana se abogará por un catéter de doble luz temporal pero si se realiza durante más de una semana por un catéter tunelizado con manguito. Entre las complicaciones que pueden acontecer en cuanto a la colocación como al uso destacan la trombosis, infección, estenosis o disfunción (flujo arterial <400 ml) que sin duda serán mayores con la implantación de catéteres previos. Otras complicaciones menores serían el neumotórax, laceración venosa o perforación del órgano. Como hemos descrito las complicaciones puede múltiples y menos en la localización femoral que en la yugular. La mayor de las estenosis centrales cursa de forma asintomática en su inicio pero posteriormente pueden desarrollar aumento de la presión venosa durante el tratamiento de hemodiálisis o edema facial por la congestión venosa. Los catéteres colocados en la extremidad ipsilateral de la creación de la FAVi tienen un mayor riesgo de complicaciones. Una complicación más grave es la trombosis que requiere terapia anticoagulante de forma crónica o hasta resolución del trombo.

¿Qué tipo de catéteres son utilizados para la hemodiálisis crónica?

Los catéteres tunelizados es el AV recomendado para todos aquellos pacientes es lo que no se puede o estar contraindicada la realización de una FAVi y que van a realizar HD durante un periodo mayor a una semana. Los catéteres tunelizados presentan menos tasa de complicaciones infecciosas y de funcionamiento con respecto a los no tunelizados. El riesgo de infección se reduce en los catéteres tunelizados porque el manguito o dacron sirve como barrera para la migración de las bacterias de la piel a la luz del catéter a través del túnel. Los catéteres de HD son habitualmente catéteres de doble luz o dos catéteres independientes con un manguito o dacron de poliéster. Este manguito generará fibrosis en el tejido subcutáneo, lo que permitirá tanto su anclaje como minimizar el riesgo de infección. Existe una amplia variedad tanto de materiales como de longitud en el mercado. Con respecto al diámetro de los catéteres variara entre 15.5-16.5 Fr si es un catéter único de doble luz o 2 catéteres independientes permanentes con un calibre aproximado de 11,5 Fr. A mayor diámetro permitirá alcanzar flujos sanguíneos mayores. Entre los materiales más habitualmente utilizados se encuentran la silicona y menos trombogénico y por tanto recomendado, es el de poliuretano. A pesar de la amplia variedad de diseños (punta escalonada, con curvatura que aleja el catéter de la pared del vaso…) cada uno con sus ventajas y sus desventajas, no hay estudios que hayan demostrado la superioridad de unos frente a otros.

Evaluación vascular para la colocación de catéteres

Es recomendable la realización de un eco-Doppler de los Troncos Venosos Superiores (TVS) y del eje ilíaco (si no es posible la colocación a nivel yugular y debe hacerse a nivel femoral) para su valoración independientemente de que la técnica se realice ecoguiada. La punción de la vena por ultrasonido reduce el riesgo de complicaciones como la hemorragia, punciones arteriales, disección de vasos y neumotórax y por tanto, aumenta el éxito una técnica sencilla aunque no exenta de riesgos.

Localización y procedimiento de colocación de los catéteres centrales venosos permanentes

Al igual que cualquier catéter venoso central los catéteres de diálisis se pueden insertar en las venas yugular interna y femoral, desaconsejándose la vena subclavia y yugular externa por mayor riesgo de complicaciones y peor funcionalidad. La elección de la colocación vendrá dada entre otras por la historia previa del paciente en cuanto al AV y las condiciones médicas de base. Dentro de la vena yugular interna es la derecha la preferida para su colocación ya que el catéter toma un camino directo a la Vena Cava Superior (VCS). La vena yugular izquierda requiere que el catéter haga dos ángulos rectos antes de llegar a la VCS con mayores dificultades tanto para la inserción como para la disfunción del mismo de entrada o a lo largo del tiempo. Pero la vena yugular interna izda es una opción a tener en cuenta en pacientes que no se puede puncionar la derecha. La inserción translumbar a Vena Cava Inferior (VCI) es una opción en caso de agotamiento de todos los otros accesos venosos y se haga imprescindible terner un AV para poder continuar con la técnica de TRS. Con respecto a la correcta colocación en lo catéteres yugulares la punta debe colocarse dentro de la VCS derecha que dependerá de si el catéter es de derecho o izquierdo ya que para este último deberá de escogerse uno de mayor longitud.La inserción de los catéteres se realiza mediante la técnica de Seldinger. El procedimiento se recomienda que se realice ecoguiado y si se dispone, bajo fluoroscopia. Puede ser realizado por un nefrólogo experimentado, un cirujano vascular o un radiólogo intervencionista dependiendo del centro y de sus recursos humanos. La principal complicación que puede surgir durante su colocación es la punción arterial que sin duda se minimiza si se realiza ecoguiado .

CONCLUSIONES

La FAVi es considerada el AV de elección para la HD crónica. La estrategia para la creación de un AV vascular de larga duración empieza con la preservación del árbol vascular venoso y la cuidadosa evaluación de los pacientes. Los catéteres venosos permanentes son una opción válida en aquellos pacientes que por circunstancias clínicas o la no disposición de árbol arterial o venoso precisan un AV. Las decisiones en cuanto a la elección del AV no son sencillas y deben individualizarse, promoviendo la atención centrada en el paciente mediante un equipo multidisciplinar.

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